Escolha entre Paroxetina e Fluoxetina na Depressão
Recomendação Principal
Escolha fluoxetina como primeira linha na maioria dos casos de depressão, reservando paroxetina apenas quando houver necessidade específica de cobertura mais ampla de transtornos de ansiedade comórbidos, mas sempre considerando seu perfil de efeitos adversos significativamente pior. 1
Quando Escolher Fluoxetina
Vantagens Principais da Fluoxetina
- Perfil de disfunção sexual mais favorável: Fluoxetina apresenta taxas significativamente menores de disfunção sexual comparada à paroxetina 1
- Menor risco de síndrome de descontinuação: A meia-vida longa da fluoxetina (aproximadamente 21 horas para paroxetina vs. muito mais longa para fluoxetina) resulta em risco substancialmente menor de sintomas de retirada graves quando doses são perdidas ou o medicamento é descontinuado 2, 3
- Menor ganho de peso: Paroxetina está associada a maior ganho de peso comparada à fluoxetina 1
- Aprovação pediátrica: Fluoxetina é o único antidepressivo aprovado pela FDA para depressão pediátrica 2
Indicações Específicas para Fluoxetina
- Pacientes com preocupações sobre disfunção sexual 1
- Pacientes com risco de má aderência (a meia-vida longa oferece proteção contra doses perdidas) 2
- Adolescentes e jovens adultos com depressão 2
- Pacientes com histórico de ganho de peso com outros antidepressivos 1
- Transtorno obsessivo-compulsivo (doses de 60-80 mg necessárias) 2
- Bulimia nervosa 2
Quando Escolher Paroxetina
Vantagens Limitadas da Paroxetina
- Espectro mais amplo de aprovações para ansiedade: Paroxetina é aprovada pela FDA para o maior número de transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social, transtorno do pânico, TEPT e TOC 2, 3
- Possível início mais rápido em sintomas de ansiedade: Evidência limitada sugere que paroxetina pode produzir melhora mais precoce em agitação e ansiedade psíquica (semana 1-2), embora essa diferença desapareça após a semana 2 4
- Melhora ligeiramente superior em pacientes idosos: Um estudo mostrou proporção significativamente maior de respondedores à paroxetina comparada à fluoxetina em pacientes idosos ao final do tratamento 5
Indicações Específicas para Paroxetina
- Transtorno de ansiedade generalizada como diagnóstico primário 2, 3
- Transtorno de ansiedade social 2, 3
- TEPT 2, 3
- Pacientes idosos com depressão e ansiedade significativa (com monitoramento cuidadoso) 5
Desvantagens Críticas da Paroxetina
Perfil de Efeitos Adversos Significativamente Pior
- Disfunção sexual mais alta: Paroxetina apresenta taxas significativamente maiores de disfunção sexual comparada à fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona e sertralina 1
- Síndrome de descontinuação grave: Paroxetina tem o maior risco entre os ISRSs de síndrome de descontinuação severa, incluindo tontura, náusea, distúrbios sensoriais e parestesias quando doses são perdidas ou o medicamento é interrompido abruptamente 2
- Maior ganho de peso: Paroxetina resulta em maior ganho de peso comparada à sertralina, trazodona ou venlafaxina 1
- Mais constipação, dispepsia, tremor e sudorese: Esses efeitos adversos são mais comuns com paroxetina comparada à fluoxetina 4
Evidência de Eficácia Equivalente
Eficácia Antidepressiva Comparável
- Nenhuma diferença clinicamente significativa em eficácia: O American College of Physicians estabelece que não há evidência que justifique a escolha de um antidepressivo de segunda geração sobre outro com base em maior eficácia 1
- Estudos head-to-head confirmam equivalência: Múltiplos ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram eficácia antidepressiva comparável entre paroxetina e fluoxetina em 6-12 semanas 6, 7, 8, 4, 5
- Eficácia ansiolítica similar: Ambos os medicamentos demonstram eficácia ansiolítica comparável em pacientes com depressão e ansiedade comórbida 1, 8, 4
Taxas de Resposta e Remissão
- Aproximadamente 38% dos pacientes não alcançam resposta ao tratamento durante 6-12 semanas com ISRSs, e 54% não alcançam remissão 1, 2
- Não há diferenças nas taxas de resposta ou remissão entre paroxetina e fluoxetina 6, 7, 8
Algoritmo de Decisão Prático
Escolha Fluoxetina Se:
- Paciente jovem (< 60 anos) sem contraindicações específicas 2
- Preocupações sobre disfunção sexual 1
- Risco de má aderência ou histórico de doses perdidas 2
- Histórico de ganho de peso com antidepressivos 1
- Depressão pediátrica 2
- TOC ou bulimia nervosa 2
Considere Paroxetina Apenas Se:
- Transtorno de ansiedade generalizada como diagnóstico primário 2, 3
- Transtorno de ansiedade social ou TEPT 2, 3
- Paciente idoso com depressão e ansiedade grave (com monitoramento rigoroso) 5
- E o paciente aceita explicitamente os riscos de disfunção sexual aumentada e síndrome de descontinuação 1, 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca descontinuar paroxetina abruptamente: Sempre fazer desmame gradual devido ao alto risco de síndrome de descontinuação grave 2
- Evitar paroxetina em pacientes com preocupações sobre função sexual: As taxas de disfunção sexual são significativamente maiores com paroxetina 1
- Não prescrever paroxetina sem discutir riscos de descontinuação: Pacientes devem ser explicitamente avisados sobre a necessidade de aderência rigorosa 2
- Monitorar suicidalidade rigorosamente nas primeiras 1-2 semanas: Todos os ISRSs, incluindo fluoxetina e paroxetina, aumentam o risco de tentativas de suicídio não fatais, especialmente em pacientes < 24 anos 1, 2
- Permitir 6-8 semanas para avaliação adequada: Não trocar prematuramente antes de permitir tempo adequado para resposta 1
Considerações Farmacogenéticas
- Fluoxetina e paroxetina são metabolizadas pelo CYP2D6, que está sujeito a variação genética 2, 9, 3
- Metabolizadores pobres de CYP2D6 têm exposição 3,9 vezes maior a fluoxetina em 20 mg e 11,5 vezes maior em 60 mg, aumentando substancialmente o risco de toxicidade 2
- Fluoxetina inibe fortemente o CYP2D6, convertendo aproximadamente 43% dos metabolizadores normais em fenótipo de metabolizador pobre com uso crônico 2