For an elderly patient with a history of dementia and falls, is it preferable to prescribe hypnotics or tricyclic antidepressants (TCAs) over trazodone, considering its relatively safer profile?

Trazodona NÃO é mais segura que hipnóticos ou tricíclicos para idosos com demência e quedas

Você está correto em questionar essa prática - as diretrizes clínicas mais recentes recomendam EVITAR trazodona para insônia em idosos, especialmente aqueles com demência e histórico de quedas, devido à falta de evidência de eficácia e perfil significativo de eventos adversos. 1, 2, 3

Por que Trazodona Deve Ser Evitada

Falta de Evidência de Eficácia

• A Academia Americana de Medicina do Sono e o Colégio Americano de Médicos recomendam explicitamente CONTRA o uso de trazodona para insônia crônica, pois revisões sistemáticas não demonstraram diferenças em eficiência do sono ou descontinuação por eventos adversos comparado ao placebo 1
• Os estudos disponíveis têm durações muito curtas (média de 1,7 semanas) e seguimento de apenas 1-4 semanas, com evidência de baixa qualidade que não justifica seu uso 1
• Não houve diferenças em latência do sono, tempo total de sono ou despertar após início do sono comparado ao placebo 1

Riscos Significativos em Idosos

• Hipotensão ortostática: Trazodona causa hipotensão ortostática significativa, aumentando dramaticamente o risco de quedas em idosos 3, 4, 5
• Quedas: Quedas foram o evento adverso mais frequente (30% dos participantes) em estudos com idosos usando trazodona 6
• Arritmias cardíacas: Prolongamento moderado do QTc dependente da dose com risco de arritmias ventriculares 4, 5
• Sedação diurna: Sonolência/sedação com risco aumentado de quedas 5
• Priapismo: Risco raro mas grave 4, 5

Alternativas Recomendadas (Mais Seguras que Trazodona)

Primeira Linha: Terapia Não-Farmacológica

• Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) deve ser o tratamento inicial, proporcionando resultados superiores a longo prazo com benefícios sustentados até 2 anos e menos eventos adversos que qualquer medicação 1, 2, 3

Opções Farmacológicas Preferidas (Quando Necessário)

Para Manutenção do Sono (Mais Comum em Idosos)

• Doxepina em baixa dose (3-6 mg) é a medicação mais apropriada para insônia de manutenção do sono em idosos, com evidência de alta qualidade para eficácia e perfil de segurança favorável 1, 2, 3, 4
• Melhora os escores do Índice de Gravidade da Insônia, latência do sono, tempo total de sono e qualidade do sono 1, 2
• Não possui os avisos de caixa preta ou preocupações significativas de segurança associadas a outros medicamentos para sono 2

Para Início do Sono

• Ramelteon 8 mg é apropriado para dificuldade em adormecer, com efeitos adversos mínimos e sem risco de dependência 2, 4
• Sem potencial de abuso, sem comprometimento cognitivo ou motor significativo, e sem risco aumentado de mortalidade 4

Alternativas de Segunda Linha

• Suvorexant (começar com 10 mg em idosos) melhora a manutenção do sono com apenas efeitos colaterais leves 2, 7
• Eszopiclone 1-2 mg para problemas combinados de início e manutenção do sono 2
• Zaleplon 5 mg apenas para insônia de início do sono 2

Medicamentos que Devem Ser ABSOLUTAMENTE Evitados

Benzodiazepínicos

• Os Critérios de Beers da Sociedade Americana de Geriatria recomendam fortemente CONTRA todos os benzodiazepínicos em pacientes idosos 1, 2
• Riscos inaceitáveis: dependência, quedas, comprometimento cognitivo, depressão respiratória e risco aumentado de demência 1, 2, 4

Tricíclicos em Doses Antidepressivas

• Tricíclicos tradicionais (amitriptilina, mirtazapina em doses altas) não são recomendados devido à falta relativa de evidência ou efeitos colaterais 1
• Exceção: Doxepina em BAIXA dose (3-6 mg) é diferente e recomendada especificamente para insônia 2

Anti-histamínicos

• Difenidramina e outros anti-histamínicos devem ser evitados em idosos devido a efeitos antimuscarínicos fortes 1, 2
• Os Critérios de Beers 2019 trazem recomendação forte para evitar esses medicamentos em idosos 1
• Desenvolvimento de tolerância aos efeitos sedativos após 3-4 dias de uso contínuo 1

Antipsicóticos

• Quetiapina e outros antipsicóticos devem ser evitados devido a evidência esparsa e risco aumentado de morte em populações idosas com demência 1
• Estudo recente (2025) mostrou que quetiapina em baixa dose teve risco aumentado de mortalidade (HR 3,1), demência (HR 8,1) e quedas (HR 2,8) comparado à trazodona 8

Considerações Especiais para Pacientes com Demência e Quedas

Avaliação Pré-Tratamento Essencial

• Triagem para apneia obstrutiva do sono antes de prescrever qualquer medicação para sono 3
• Revisão de todos os medicamentos atuais para agentes que perturbam o sono 3
• Avaliação de condições médicas contribuintes: dor, noctúria, refluxo gastroesofágico 3

Intervenções Não-Farmacológicas Críticas

• Manter horário regular de sono-vigília estrito com horário consistente de deitar e acordar 4
• Eliminar cochilos diurnos completamente, particularmente importante em pacientes com demência e perturbação do ritmo circadiano 4
• Garantir exposição à luz brilhante por 1-2 horas entre 9h-11h para regular o ritmo circadiano 4
• Remover cafeína e álcool da dieta 4

Monitoramento Após Qualquer Mudança de Medicação

• Monitorar quedas, confusão, delirium e sedação diurna 4
• Avaliar hipotensão ortostática, particularmente ao descontinuar trazodona e iniciar nova medicação para sono 4
• Acompanhar duração e qualidade do sono através de registros de sono do cuidador 4

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não assumir que "sedação = eficácia": Trazodona causa sedação mas não melhora objetivamente os parâmetros do sono 1

2. Não ignorar o risco cardiovascular: Mesmo em doses baixas, trazodona causa prolongamento do QTc e hipotensão ortostática 4, 5

3. Não usar trazodona apenas porque "sempre foi usada": A prática generalizada não é baseada em evidência 1, 3

4. Não esquecer que idosos com demência têm risco ainda maior: A combinação de demência + fragilidade aumenta dramaticamente o risco de quedas 1

5. Não prescrever sem tentar TCC-I primeiro: Terapia comportamental tem melhores resultados a longo prazo 1, 2, 3

Algoritmo de Decisão Prático

Para idoso com demência, histórico de quedas e insônia:

1. Primeiro: Implementar TCC-I e intervenções não-farmacológicas 2, 3
2. Se medicação necessária:
   • Para manutenção do sono → Doxepina 3-6 mg 2, 3, 4
   • Para início do sono → Ramelteon 8 mg 2, 4
3. Evitar completamente: Trazodona, benzodiazepínicos, anti-histamínicos, antipsicóticos 1, 2, 3
4. Reavaliar após 2-4 semanas e considerar redução gradual quando as condições permitirem 2

Sua intuição estava correta - trazodona NÃO é mais segura e as diretrizes atuais recomendam explicitamente contra seu uso em idosos com insônia.