Is trazodone (an antidepressant) effective and safe as a first-line treatment for adult patients with primary insomnia and no significant medical comorbidities?

A Trazodona NÃO Deve Ser Usada Como Tratamento de Primeira Linha para Insônia Primária

A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda explicitamente contra o uso de trazodona para insônia, baseando-se em evidências que demonstram ausência de benefícios clinicamente significativos e potencial para danos superarem os benefícios. 1, 2

Por Que a Trazodona Não É Recomendada

A posição da Academia Americana de Medicina do Sono não é baseada apenas em "estudos e papéis" - é fundamentada em dados clínicos objetivos que mostram falha terapêutica:

Eficácia Insuficiente em Parâmetros Objetivos

• A trazodona 50 mg reduziu a latência do sono em apenas 10,2 minutos comparado ao placebo - abaixo do limiar de significância clínica 1
• O tempo total de sono aumentou apenas 21,8 minutos - clinicamente insignificante 1
• O despertar após início do sono diminuiu apenas 7 minutos - abaixo do limiar terapêutico 1
• A qualidade subjetiva do sono não melhorou significativamente versus placebo (apenas -0,13 pontos em escala de 4 pontos) 1
• O número de despertares reduziu apenas 0,4 - menos que o limiar de 0,5 despertares considerado significativo 1

Perfil de Efeitos Adversos Preocupante

• 75% dos pacientes usando trazodona experimentaram eventos adversos versus 65,4% no placebo 1
• Cefaleia ocorreu em 30% (trazodona) versus 19% (placebo) 1
• Sonolência diurna em 23% (trazodona) versus 8% (placebo) 1
• Comprometimento cognitivo e psicomotor, incluindo memória de curto prazo, aprendizado verbal, equilíbrio e resistência muscular 3
• Risco de priapismo que levou à descontinuação em estudos clínicos 4

O Que a Prática Clínica Real Mostra

Contrariamente à percepção de que a trazodona "funciona na prática", estudos com medidas objetivas (polissonografia e actigrafia) demonstram resultados modestos ou ausentes:

• Um estudo de 2011 com insones primários mostrou que embora a trazodona reduziu despertares noturnos, produziu comprometimentos significativos de memória, aprendizado verbal, equilíbrio e resistência muscular 3
• Revisão sistemática de 2005 concluiu que "a evidência para eficácia da trazodona no tratamento de insônia é muito limitada" e "é incerto se a relação risco/benefício justifica o uso de trazodona em pacientes não-deprimidos com insônia" 5
• Mesmo estudos que mostram algum benefício (como aumento de sono de ondas lentas) reconhecem os comprometimentos cognitivos e motores associados 6, 3

Tratamentos Recomendados Baseados em Evidências

Primeira Linha (Sempre Iniciar Aqui)

• Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) - demonstra resultados superiores a longo prazo com benefícios sustentados após descontinuação 2, 7
• Componentes incluem: terapia de controle de estímulos, restrição de sono, técnicas de relaxamento e reestruturação cognitiva 2, 7

Segunda Linha (Se TCC-I Falhar ou Não Estiver Disponível)

Para insônia de início e manutenção:

• Eszopiclona 2-3 mg 2, 7
• Zolpidem 10 mg 2, 7
• Temazepam 15 mg 7

Apenas para insônia de início:

• Zaleplon 10 mg 2, 7
• Ramelteon 8 mg 2, 7
• Triazolam 0,25 mg 2, 7

Apenas para manutenção do sono:

• Suvorexant 2, 7
• Doxepina 3-6 mg (dose baixa) 2, 7

Terceira Linha (Apenas Após Falha das Opções Acima)

• Trazodona pode ser considerada apenas quando tratamentos de primeira e segunda linha falharam, ou quando depressão comórbida está presente 4
• Importante: doses baixas usadas para insônia (25-50 mg) são inadequadas para tratar depressão maior 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar trazodona como primeira linha para insônia primária 4
• Não combinar dois antidepressivos sedativos - risco de síndrome serotoninérgica, sedação excessiva e prolongamento QTc 7
• Não prescrever trazodona sem tentar TCC-I ou hipnóticos aprovados primeiro 4
• Não usar anti-histamínicos de venda livre ou suplementos herbais - falta de dados de eficácia e segurança 7, 4
• Evitar em idosos sem redução de dose - maior risco de comprometimento psicomotor e quedas 4, 3

Considerações Especiais de Segurança

• Redução de dose necessária em insuficiência hepática 4
• Cautela em insuficiência renal 4
• Evitar na gravidez e lactação 4
• Cautela em pacientes com função respiratória comprometida, insuficiência hepática ou cardíaca 4
• Administrar com estômago vazio para maximizar eficácia 4
• Usar na menor dose efetiva pelo menor tempo possível 7, 4

Conclusão Baseada em Evidências

A percepção de que a trazodona "funciona bem" na prática clínica não é suportada por dados objetivos de polissonografia, medidas cognitivas ou comparações controladas. 1, 3, 5 A Academia Americana de Medicina do Sono, o Departamento de Assuntos de Veteranos/Departamento de Defesa, e múltiplas revisões sistemáticas convergem na mesma conclusão: os benefícios modestos não justificam os riscos conhecidos quando alternativas superiores estão disponíveis. 1, 2, 7, 4