Why does the sleep academic community not recommend trazodone (an antidepressant medication) as a first-line treatment for insomnia, particularly in elderly patients with a history of dementia or falls?

Por Que a Academia do Sono Não Recomenda Trazodona para Insônia

A Resposta Direta

A Academia Americana de Medicina do Sono não recomenda trazodona para insônia porque existe evidência insuficiente de eficácia e preocupações significativas sobre seus efeitos adversos, não por interesses econômicos. 1

A Base Científica da Não-Recomendação

Evidência Insuficiente de Eficácia

A decisão de não recomendar trazodona baseia-se em critérios científicos rigorosos:

• O American College of Physicians declarou explicitamente que existe evidência insuficiente para determinar a eficácia de trazodona no tratamento de insônia crônica 1
• A Academia Americana de Medicina do Sono posiciona trazodona como agente de segunda ou terceira linha, especificamente quando comorbidades como transtorno de humor estão presentes 1
• Uma revisão sistemática de 2005 concluiu que a evidência para eficácia de trazodona no tratamento de insônia é muito limitada, com a maioria dos estudos sendo pequenos, conduzidos em populações de pacientes deprimidos, e frequentemente sem medidas objetivas de eficácia 2

Perfil de Efeitos Adversos Problemático

Os efeitos adversos de trazodona são substanciais e bem documentados:

• Trazodona causa comprometimento cognitivo, psicomotor e de memória de curto prazo demonstrado em estudos polissonográficos 3
• Existe alta incidência de descontinuação devido a efeitos colaterais como sedação, tontura e comprometimento psicomotor, levantando preocupações particulares sobre seu uso em idosos 2
• Estudos mostram comprometimento de equilíbrio, aprendizado verbal e resistência muscular no dia seguinte ao uso 3
• Quedas foram o evento adverso mais frequente (30% dos participantes) em um estudo de 2024 com idosos em instituições de longa permanência 4

Comparação com Alternativas Aprovadas

A diferença fundamental está na qualidade da evidência:

• Medicamentos de primeira linha como doxepina em baixa dose (3-6mg) têm evidência de qualidade moderada mostrando redução de 22-23 minutos no despertar após início do sono 5, 6
• Suvorexant tem evidência de qualidade moderada mostrando redução de 16-28 minutos no despertar após início do sono 5, 6
• Estes agentes têm estudos controlados randomizados robustos, enquanto trazodona carece desta base de evidência 1

O Algoritmo de Tratamento Baseado em Evidências

Primeira Linha: Terapia Não-Farmacológica

• Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) deve ser o tratamento inicial para todos os pacientes com insônia crônica, demonstrando resultados superiores a longo prazo comparado à farmacoterapia 1, 5

Segunda Linha: Farmacoterapia Aprovada

Quando TCC-I é insuficiente, as opções recomendadas incluem:

• Agonistas de receptores benzodiazepínicos de ação curta/intermediária (zolpidem, eszopiclona, zaleplon) ou ramelteon como farmacoterapia de primeira linha 1, 6
• Doxepina em baixa dose (3-6mg) especificamente para insônia de manutenção do sono 5, 6
• Suvorexant para insônia de manutenção do sono 5, 6

Terceira Linha: Quando Considerar Antidepressivos Sedativos

• Antidepressivos sedativos como trazodona são recomendados apenas quando comorbidades como transtorno de humor ou ansiedade estão presentes 1
• Mesmo neste contexto, mirtazapina tem evidência mais forte que trazodona 6, 7

Por Que Não São Interesses Econômicos

A Lógica Econômica Não Se Sustenta

Se interesses econômicos fossem o motivo:

• Trazodona é um medicamento genérico de baixo custo, assim como muitos dos agentes recomendados (zolpidem genérico, doxepina em baixa dose) 5, 6
• As diretrizes recomendam TCC-I como primeira linha, que não envolve medicamentos e reduz custos farmacêuticos 1, 5
• Medicamentos mais caros como suvorexant são listados como alternativas, não como primeira escolha obrigatória 5, 6

O Processo de Desenvolvimento de Diretrizes

• As diretrizes da Academia Americana de Medicina do Sono e do American College of Physicians são desenvolvidas através de revisões sistemáticas de evidências usando metodologia GRADE 1
• Múltiplas organizações independentes (Academia Americana de Medicina do Sono, American College of Physicians, British Association for Psychopharmacology) chegaram às mesmas conclusões sobre trazodona 1
• Um painel de especialistas em 2023 concordou que trazodona não deve ser agente de primeira linha baseado na evidência publicada limitada 8

Considerações Especiais para Populações Vulneráveis

Idosos

• Em idosos, trazodona apresenta riscos aumentados de quedas, hipotensão ortostática e comprometimento cognitivo 2, 4
• Doxepina em baixa dose (3-6mg) é a opção mais apropriada para idosos com insônia de manutenção do sono, com perfil de eficácia e segurança favorável 5
• Benzodiazepínicos devem ser evitados devido a riscos de dependência, quedas, comprometimento cognitivo e aumento do risco de demência 5

Pacientes com Demência ou Histórico de Quedas

• A American Geriatrics Society recomenda evitar benzodiazepínicos e anti-histamínicos em idosos 5
• Trazodona mostrou taxa de quedas de 30% em estudo com idosos institucionalizados 4
• Ramelteon 8mg é apropriado para dificuldade em adormecer, com efeitos adversos mínimos e sem risco de dependência 5, 6

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não prescrever trazodona como primeira linha simplesmente porque é amplamente utilizada na prática clínica - o uso difundido não equivale a evidência de eficácia 8, 2
• Não ignorar TCC-I - farmacoterapia deve suplementar, não substituir, intervenções comportamentais 1, 5
• Não usar doses apropriadas para adultos jovens em idosos - medicamentos como zolpidem requerem ajuste de dose (máximo 5mg em idosos) 5, 6
• Não continuar farmacoterapia a longo prazo sem reavaliação periódica - medicamentos para insônia são destinados a uso de curto prazo 1

A Realidade Clínica

Apesar das diretrizes, trazodona permanece o segundo medicamento mais prescrito para insônia devido ao seu uso histórico e perfil sedativo 2. No entanto, um estudo de 2023 mostrou que enquanto a maioria dos médicos em pesquisa de campo discordou da afirmação "trazodona nunca deve ser usada como primeira linha", a maioria dos membros do painel de especialistas concordou com esta afirmação baseada na evidência publicada limitada 8.

Esta discrepância entre prática clínica e recomendações baseadas em evidências não reflete interesses econômicos, mas sim a inércia clínica e o uso histórico de um medicamento com evidência insuficiente para suportar sua posição como agente de primeira linha.