Criterios Radiológicos Comparativos en Manos: Artrosis vs Artritis Reumatoide
Modalidad de Imagen Inicial
La radiografía convencional posteroanterior bilateral de ambas manos en una sola placa es el estándar de oro para evaluar tanto artrosis como artritis reumatoide de manos 1. Las proyecciones AP y oblicua permiten optimizar la detección de características específicas de cada enfermedad, aunque la proyección AP bilateral es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de casos 1.
Características Radiológicas Distintivas de Artrosis de Manos
Hallazgos Clásicos
- Estrechamiento del espacio articular: Presente pero con distribución característica en articulaciones interfalángicas distales (IFD), interfalángicas proximales (IFP), y base del pulgar (primera carpometacarpiana) 1, 2
- Osteofitos: Altamente sensibles para detectar artrosis, visibles como proliferaciones óseas en los márgenes articulares 1, 3
- Esclerosis subcondral: Engrosamiento del hueso subcondral visible como aumento de densidad radiográfica 1, 3
- Quistes subcondrales: Lesiones radiolúcidas en el hueso yuxtaarticular 1, 2
Distribución Articular Típica
- Articulaciones IFD y IFP: Son los sitios más característicamente afectados 1, 4
- Primera carpometacarpiana (base del pulgar): Frecuentemente involucrada 1, 2
- Segunda y tercera metacarpofalángicas: Pueden estar afectadas pero menos frecuentemente que en artritis reumatoide 1, 4
Artrosis Erosiva (Subtipo Importante)
- Erosiones subcondrales centrales: A diferencia de las erosiones marginales de AR, estas son centrales y se asocian con anquilosis eventual 1, 4
- Presentación inflamatoria: Puede mostrar edema de tejidos blandos y elevación de reactantes de fase aguda, complicando el diagnóstico diferencial 1, 4
Características Radiológicas Distintivas de Artritis Reumatoide
Hallazgos Clásicos
- Erosiones marginales no proliferativas: Localizadas en los márgenes articulares, altamente específicas para AR 1, 5
- Estrechamiento uniforme del espacio articular: Pérdida concéntrica del cartílago, a diferencia del estrechamiento focal de artrosis 5
- Osteopenia yuxtaarticular: Desmineralización del hueso periarticular, característica temprana 5
- Ausencia de osteofitos: La formación ósea proliferativa es rara en AR pura 1, 5
Distribución Articular Típica
- Metacarpofalángicas (MCF): Sitio primario de afectación, especialmente segunda y tercera MCF 1, 4, 6
- Interfalángicas proximales (IFP): Frecuentemente involucradas 1, 5
- Muñecas: Afectación característica con erosiones del carpo 1, 6
- Articulaciones IFD: Pueden estar involucradas pero es menos típico; cuando ocurre, considerar superposición con artrosis 1
Patrón de Progresión
- Simetría bilateral: La AR típicamente afecta articulaciones de manera simétrica 5
- Progresión de tejidos blandos a hueso: Inicialmente edema de partes blandas, seguido de erosiones y finalmente deformidades 5
Algoritmo de Evaluación Radiográfica Comparativa
Paso 1: Identificar Distribución Articular
- Si predominan IFD + base del pulgar: Pensar en artrosis 1, 4
- Si predominan MCF + IFP + muñecas: Pensar en artritis reumatoide 1, 6
- Si hay afectación mixta: Considerar superposición de enfermedades o artrosis erosiva 1, 4
Paso 2: Caracterizar el Tipo de Lesión Ósea
- Osteofitos + esclerosis + quistes: Artrosis 1, 3
- Erosiones marginales + osteopenia yuxtaarticular: Artritis reumatoide 1, 5
- Erosiones centrales + colapso articular: Artrosis erosiva 1, 4
Paso 3: Evaluar Tejidos Blandos
- Edema óseo crónico sin erosiones: Puede requerir correlación con laboratorio (FR, anti-CCP) para AR 1
- Nódulos de Heberden/Bouchard visibles: Sugieren artrosis 1
Consideraciones Técnicas para Optimizar Detección
Proyecciones Recomendadas
- Proyección PA bilateral: Estándar para evaluación inicial, permite comparación simétrica 1, 2
- Proyección oblicua: Útil para detectar erosiones marginales tempranas en AR que pueden no ser visibles en PA 2, 5
- Magnificación: Mejora la detección de cambios sutiles, especialmente osteofitos pequeños y erosiones iniciales 3
Articulaciones Críticas a Evaluar
Para artrosis, enfocarse en: IFD 2-3, IFP 2-3, y primera carpometacarpiana bilateralmente 2. Para AR, enfocarse en: MCF 2-3, IFP 2-3, y muñecas bilateralmente 2, 5.
Trampas Diagnósticas Comunes
Superposición de Enfermedades
- Gota sobre artrosis preexistente: Puede mostrar erosiones con bordes escleróticos sobre cambios artrósicos de base, afectando principalmente MCF y muñecas 1, 4, 6
- AR con cambios degenerativos secundarios: Pacientes con AR de larga evolución pueden desarrollar cambios artrósicos superpuestos 1
Artrosis Erosiva vs AR
La artrosis erosiva puede simular AR por presentar inflamación clínica y erosiones radiográficas, pero las erosiones son centrales (no marginales), afectan predominantemente IFD/IFP (no MCF), y pueden progresar a anquilosis 1, 4.
Artritis Psoriásica
Puede afectar IFD (como artrosis) o un solo rayo completo, pero muestra neoformación ósea yuxtaarticular característica que la distingue de ambas 1, 4.
Limitaciones de la Radiografía Convencional
La radiografía no detecta cambios tempranos de tejidos blandos como sinovitis o tenosinovitis 1, 5. Si la presentación clínica es atípica o los hallazgos radiográficos son equívocos, considerar ultrasonido o resonancia magnética para evaluar inflamación sinovial, edema óseo, y erosiones tempranas no visibles en radiografía 1, 7. El ultrasonido detecta aproximadamente 30% más osteofitos y estrechamiento articular que la radiografía convencional en artrosis de manos 7.
Complemento con Pruebas de Laboratorio
Aunque las radiografías son diagnósticas, los reactantes de fase aguda (PCR/VSG), factor reumatoide, y anti-CCP ayudan a diferenciar AR de artrosis erosiva cuando hay características inflamatorias prominentes 1. Un FR fuertemente positivo apoya AR, mientras que ácido úrico elevado sugiere gota superpuesta 1.