Gestion de l'Ostéoporose Basée sur l'Indice FRAX
Pour les adultes préoccupés par l'ostéoporose, l'indice FRAX doit être utilisé pour stratifier le risque de fracture et guider les décisions thérapeutiques selon des seuils spécifiques : traitement pharmacologique recommandé si le risque à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure est ≥20% ou de fracture de la hanche ≥3%. 1, 2
Évaluation Initiale du Risque de Fracture
L'évaluation clinique complète doit inclure les éléments suivants pour tous les adultes ≥40 ans 3:
- Calcul du FRAX : Utiliser l'algorithme FRAX pour déterminer la probabilité à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure (colonne vertébrale, hanche, poignet, humérus) et de fracture de la hanche 2, 4
- Densitométrie osseuse (DMO) : Mesure par absorptiométrie biphotonique (DXA) au niveau de la colonne lombaire et de la hanche avec évaluation des fractures vertébrales (VFA) ou radiographies de la colonne 3
- Facteurs de risque cliniques : Antécédents de fractures de fragilité, utilisation de glucocorticoïdes, tabagisme, consommation d'alcool, antécédents familiaux de fracture de la hanche, faible poids corporel, chutes fréquentes 3, 2
Ajustement du FRAX pour les Glucocorticoïdes
Si la dose de prednisone est >7,5 mg/jour, multiplier le risque FRAX par 1,15 pour les fractures ostéoporotiques majeures et par 1,2 pour les fractures de la hanche 3. Cet ajustement peut sous-estimer le risque pour les doses très élevées (≥30 mg/jour) 3.
Stratification du Risque de Fracture
Pour les Adultes ≥40 Ans
Risque très élevé (traitement anabolique prioritaire) 3:
- Fracture ostéoporotique antérieure
- Score T de DMO ≤-3,5
- FRAX (ajusté pour glucocorticoïdes) : risque à 10 ans ≥30% pour fracture ostéoporotique majeure OU ≥4,5% pour fracture de la hanche
- Glucocorticoïdes ≥30 mg/jour pendant >30 jours ou dose cumulative ≥5 g/an
Risque élevé (traitement pharmacologique recommandé) 3, 1:
- Score T de DMO entre -2,5 et -3,5
- FRAX (ajusté) : risque à 10 ans de 20-29% pour fracture ostéoporotique majeure OU 3-4,5% pour fracture de la hanche
Risque modéré (traitement conditionnel) 3, 1:
- FRAX (ajusté) : risque à 10 ans de 10-19% pour fracture ostéoporotique majeure OU >1% et <3% pour fracture de la hanche
- Score T de DMO entre -1,0 et -2,4
Risque faible (interventions non pharmacologiques) 1:
- FRAX (ajusté) : risque à 10 ans <10% pour fracture ostéoporotique majeure ET ≤1% pour fracture de la hanche
Options Thérapeutiques Selon le Niveau de Risque
Risque Très Élevé
Agents anaboliques en première ligne (recommandation conditionnelle sur les antirésorptifs) 3:
- Tériparatide (PTH) ou abaloparatide (PTHrP) : administration sous-cutanée quotidienne
- Romosozumab : injection sous-cutanée mensuelle
Considération critique : Après l'arrêt des agents anaboliques, un traitement antirésorptif séquentiel est obligatoire pour prévenir la perte osseuse de rebond et les fractures vertébrales 3.
Risque Élevé
Dénosumab ou agents anaboliques recommandés conditionnellement sur les bisphosphonates 3:
- Dénosumab 60 mg sous-cutané tous les 6 mois 5
- Alternative : Bisphosphonates intraveineux (acide zolédronique annuel) si intolérance orale 6
Risque Modéré
Bisphosphonates oraux, dénosumab ou agents anaboliques (tous conditionnellement recommandés) 3:
- Alendronate 70 mg par semaine ou risédronate 35 mg par semaine (première ligne) 6
- Durée initiale : 3-5 ans avec réévaluation 6
Précautions d'administration des bisphosphonates oraux : Prendre à jeun avec un grand verre d'eau, rester debout ou assis pendant 30-60 minutes, ne rien manger ni boire pendant 30 minutes 3. Ces exigences peuvent compromettre l'observance chez les patients ayant des difficultés cognitives ou de mobilité 3.
Risque Faible
Interventions non pharmacologiques exclusivement 1:
- Calcium 1000-1200 mg/jour (alimentaire et/ou suppléments) 1
- Vitamine D 600-800 UI/jour (objectif sérique ≥20 ng/ml) 1
- Exercices de mise en charge et de résistance ≥3 fois/semaine 1
- Arrêt du tabac, limitation de l'alcool à 1-2 verres/jour 1
- Stratégies de prévention des chutes 1
Considérations Spéciales
Fracture Récente
Une fracture de fragilité survenue dans les 24 mois précédents augmente considérablement le risque de fracture subséquente 3. Utiliser FRAXplus avec des multiplicateurs spécifiques à l'âge, au sexe et au site de fracture pour ajuster la probabilité FRAX et refléter ce risque accru 3, 4.
Interactions Médicamenteuses
Écueils courants à éviter 3:
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent l'absorption du calcium et augmentent le risque de fracture 3
- Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) augmentent la perte osseuse et peuvent doubler le risque de fracture 3
- Les IPP peuvent diminuer l'efficacité du clopidogrel 3
Surveillance du Traitement
Réévaluation régulière obligatoire 3, 6:
- DMO avec VFA ou radiographies de la colonne tous les 1-2 ans pendant le traitement 3
- Marqueurs du remodelage osseux (P1NP, CTX) à 3 mois pour vérifier l'observance et la réponse au traitement 3
- Réévaluation plus précoce (1 an) si fracture récente ou nouveaux facteurs de risque 1, 6
Limitations du FRAX et Ajustements
Le FRAX ne tient pas compte de plusieurs facteurs importants 3:
- Chutes fréquentes (nécessitent un jugement clinique individuel) 2
- Nombre et moment des fractures antérieures (utiliser FRAXplus pour l'ajustement) 3, 4
- Fragilité générale 3
- Score trabéculaire osseux (TBS) pour une évaluation plus sensible 3
Le FRAX est validé uniquement pour les patients non traités et ne doit pas être utilisé pour la réévaluation du risque pendant le traitement 2, 7. Utiliser plutôt la DMO pour le suivi 3.