What are the guidelines for diagnosis and treatment of chronic kidney disease (CKD) in patients with impaired renal function, particularly those with hypertension and diabetes?

Diagnostic et traitement de l'insuffisance rénale chronique selon les lignes directrices

Dépistage et diagnostic initial

Testez tous les patients à risque (diabète, hypertension) avec une mesure de l'albumine urinaire ET une estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) au moins annuellement. 1

Confirmation du diagnostic

• Répétez les tests anormaux après 3 mois pour confirmer la chronicité et distinguer d'une lésion rénale aiguë 1, 2
• La chronicité peut aussi être établie par : antécédents de mesures antérieures anormales, imagerie montrant une réduction de la taille rénale ou de l'épaisseur corticale, biopsie rénale montrant fibrose, ou histoire médicale de conditions causant l'IRC 1, 2
• Utilisez la créatinine sérique pour calculer le DFGe et le rapport albumine/créatinine urinaire sur échantillon ponctuel 1, 2

Classification

• Classifiez tous les patients selon trois dimensions simultanément : cause, catégorie de DFG (G1-G5), et catégorie d'albuminurie 2
• Établissez l'étiologie par contexte clinique, histoire personnelle et familiale, facteurs sociaux et environnementaux, médicaments, examen physique, analyses de laboratoire, imagerie, et si indiqué, tests génétiques ou biopsie rénale 1, 2

Stratégie pharmacologique de première ligne

Débutez immédiatement un inhibiteur SGLT2 lorsque le DFGe ≥20 mL/min/1,73 m², indépendamment du contrôle glycémique, car cela procure une protection rénale et cardiovasculaire au-delà de l'effet hypoglycémiant. 3, 4, 2

Inhibition du système rénine-angiotensine

• Initiez un inhibiteur de l'ECA ou un ARA chez tous les patients avec albuminurie ≥30 mg/g, en titrant à la dose maximale tolérée 1, 3, 4
• Pour l'albuminurie ≥300 mg/g, l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA est une recommandation forte (1B) 1, 4
• Chez les patients hypertendus avec diabète et IRC stades 1-4, utilisez un inhibiteur de l'ECA ou un ARA, habituellement en combinaison avec un diurétique 1, 2
• Surveillez la créatinine sérique et le potassium dans les 2-4 semaines après le début ou l'augmentation de dose 3, 4
• Continuez le traitement sauf si la créatinine augmente de >30% dans les 4 semaines 4

Attention : Ne combinez JAMAIS un inhibiteur de l'ECA avec un ARA, car cela augmente les effets indésirables sans bénéfice additionnel. 3, 4

Contrôle de la pression artérielle

Ciblez une pression artérielle <130/80 mmHg chez tous les patients avec IRC et albuminurie ≥30 mg/24h pour réduire la mortalité cardiovasculaire et ralentir la progression de l'IRC. 1, 3, 4

• Pour l'albuminurie <30 mg/24h, ciblez <140/90 mmHg 1, 4
• Ajoutez un inhibiteur calcique dihydropyridine à longue action comme deuxième agent si la PA reste non contrôlée 4
• Les trois classes (inhibiteur du SRA, inhibiteur calcique, diurétique) sont souvent nécessaires pour atteindre les cibles tensionnelles 1
• Restreignez l'apport sodique à <2 g/jour (<90 mmol/jour ou <5 g de chlorure de sodium/jour) pour optimiser l'efficacité antihypertensive 3, 4, 2

Contrôle glycémique chez les diabétiques

• Ciblez une HbA1c entre 6,5-8,0%, individualisée selon le risque d'hypoglycémie, l'espérance de vie et les comorbidités 3
• Vérifiez l'HbA1c tous les 3 mois lors d'ajustements thérapeutiques, au minimum deux fois par an si stable 3, 4
• Ajoutez la metformine lorsque le DFGe ≥30 mL/min/1,73 m² pour un contrôle glycémique additionnel 4
• Réduisez la metformine à 1000 mg/jour lorsque le DFGe est de 30-44 mL/min/1,73 m² 4
• Cessez la metformine lorsque le DFGe <30 mL/min/1,73 m² en raison du risque d'acidose lactique 4
• Considérez un agoniste des récepteurs GLP-1 si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes ou si les inhibiteurs SGLT2/metformine ne peuvent être utilisés 3, 4

Réduction du risque cardiovasculaire

Initiez une statinothérapie chez tous les patients avec IRC et diabète, indépendamment des lipides de base, pour réduire les événements cardiovasculaires et la mortalité. 3, 4

• Ciblez un LDL-C <100 mg/dL (considérez <70 mg/dL pour risque très élevé) 4
• Utilisez une statine d'intensité modérée à élevée, continuée jusqu'à la dialyse ou la transplantation 1
• Ajoutez l'ézétimibe ou un inhibiteur PCSK9 selon le risque cardiovasculaire et les lipides 1
• Prescrivez un antiplaquettaire pour les patients avec maladie cardiovasculaire athérosclérotique clinique 1

Modifications du mode de vie

• Limitez l'apport protéique à 0,8 g/kg/jour pour les patients avec IRC non dialysés 3, 4, 2
• Piège important : Ne restreignez PAS les protéines chez les patients cachectiques, sarcopéniques ou dénutris 1
• Encouragez une activité physique d'intensité modérée pendant au moins 150 minutes par semaine, compatible avec la tolérance cardiovasculaire 1, 3
• Conseillez l'arrêt de tous les produits du tabac 1
• Optimisez le poids corporel et l'indice de masse corporelle 1
• Encouragez une alimentation à base de plantes et une diète de style méditerranéen 4, 2

Surveillance et réévaluation

• Réévaluez tous les facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques tous les 3-6 mois 1, 3
• Surveillez la fonction rénale, les électrolytes et ajustez les médicaments à mesure que l'IRC progresse 3
• Vérifiez le DFGe et le rapport albumine/créatinine urinaire au moins annuellement pour l'IRC modérée à sévère 4
• Pour un DFGe <60 mL/min/1,73 m² ou un déclin du DFG ≥4 mL/min/1,73 m²/an, surveillez tous les 1-6 mois 4
• Commencez la surveillance de l'anémie, de la maladie osseuse, de l'acidose métabolique et de l'hyperkaliémie lorsque le DFGe <60 mL/min/1,73 m² (stade 3) 4, 2

Gestion des complications

• Gérez l'hyperglycémie selon les lignes directrices KDIGO sur le diabète, incluant l'utilisation d'agonistes des récepteurs GLP-1 si indiqué 1
• Utilisez un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdien chez les patients diabétiques avec albuminurie persistante malgré le traitement de première ligne 1, 4
• Utilisez un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes stéroïdien si nécessaire pour l'hypertension résistante 1
• Gérez l'anémie, la maladie osseuse et minérale de l'IRC, l'acidose et les anomalies du potassium selon les indications 1
• Pour l'hyperkaliémie, tentez les modifications diététiques, les diurétiques, le bicarbonate de sodium ou les échangeurs de cations gastro-intestinaux avant de cesser le blocage du SRA 4

Référence en néphrologie

Référez immédiatement en néphrologie lorsque le DFGe <30 mL/min/1,73 m² (stade 4-5). 4, 2

Autres indications de référence

• Rapport albumine/créatinine ≥300 mg/g malgré le traitement 4, 2
• Déclin rapide du DFGe (≥4 mL/min/1,73 m²/an) 1, 2
• Incertitude sur l'étiologie de la maladie rénale 4, 2
• Hypertension résistante 4, 2
• Albuminurie significative qui augmente malgré un bon contrôle tensionnel 2
• La référence précoce (stade 4) réduit les coûts, améliore la qualité des soins et retarde la dialyse 4

Préparation au traitement de suppléance rénale

• Débutez les préparatifs pour le traitement de suppléance rénale lorsque le DFG décline à <15 mL/min/1,73 m² (stade 5) 2
• Fournissez une éducation structurée, surveillée et individualisée concernant les options de dialyse et la transplantation 2
• Le critère le plus accepté pour l'initiation de la dialyse, en l'absence de manifestations urémiques cliniques, est un DFG <7 mL/min/1,73 m² 5

Sécurité médicamenteuse

• Évitez les néphrotoxines incluant les AINS, les aminoglycosides, les agents de contraste et les inhibiteurs de la pompe à protons lorsque possible 4, 2
• Ajustez la posologie des médicaments selon le DFGe pour les médicaments à élimination rénale 4, 2
• Tous les patients avec IRC sont à risque accru de lésion rénale aiguë—surveillez pendant la déplétion volémique 3, 4