What are the diagnostic and management approaches for a child presenting with recurrent infections, suspected of having a primary immunodeficiency (PID)?

Gejala Imunodefisiensi Primer pada Anak dengan ISK Berulang

Ya, infeksi saluran kemih (ISK) berulang dapat menjadi manifestasi imunodefisiensi primer (PID) pada anak, meskipun bukan gejala yang paling khas—infeksi saluran napas berulang lebih umum. 1

Gejala Khas PID yang Harus Diwaspadai

Pola Infeksi yang Mencurigakan

• Infeksi berulang, berat, atau refrakter terhadap terapi dengan organisme yang biasanya virulensi rendah 1
• Infeksi dengan patogen oportunistik yang jarang menyebabkan penyakit pada anak dengan imunitas normal 1
• Infeksi yang tidak merespons baik terhadap terapi antibiotik standar 1
• Infeksi yang tidak tetap terlokalisir dan cenderung menjadi penyakit diseminata 1

Manifestasi Klinis Spesifik Berdasarkan Jenis PID

Defisiensi Antibodi (paling umum, ~50% kasus):

• Infeksi sinopulmonal berulang dengan bakteri berkapsul 1
• Infeksi virus respiratorik dan gastrointestinal berulang 1
• ISK dapat terjadi sebagai bagian dari pola infeksi bakterial berulang 1, 2

Combined Immunodeficiency (SCID):

• Gagal tumbuh, diare, infeksi berat/diseminata 1
• Infeksi oportunistik (misalnya Pneumocystis jirovecii) 1
• Ruam kulit 1
• Tidak adanya jaringan limfoid dan timus pada pemeriksaan radiologis 1

Defek Fagositosis:

• Infeksi dalam dengan pembentukan abses dan granuloma 1
• Infeksi bakterial serius berulang 1

Pendekatan Diagnostik Sistematis

Langkah 1: Konfirmasi Fokus dan Organisme Infeksi

• Selalu konfirmasi diagnosis ISK dengan kultur urin, bukan hanya gejala klinis 1
• Identifikasi patogen spesifik untuk memberikan petunjuk diagnostik PID 1
• Data pencitraan, biopsi, dan kultur sangat penting untuk diagnosis akurat 1

Langkah 2: Evaluasi Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat keluarga yang terfokus: 1

• Infeksi berulang pada anggota keluarga
• Kematian dini pada masa kanak-kanak
• PID yang sudah terdiagnosis
• Konsanguinitas orang tua (sangat signifikan, p=0.001) 2

Pemeriksaan fisik:

• Tidak adanya jaringan limfoid 1
• Manifestasi kulit (eksim, ruam) 1
• Tanda-tanda gagal tumbuh 1

Langkah 3: Singkirkan Penyebab Lain Infeksi Berulang

Kondisi non-imunologis yang harus disingkirkan: 1

• Inflamasi alergi (otitis media, sinusitis)
• Hipertrofi adenoid
• Fibrosis kistik
• Diskinesia silia
• Abnormalitas anatomi paru atau saluran kemih
• Faktor gaya hidup (kakak yang lebih tua, penitipan anak, paparan asap rokok)

Imunodefisiensi sekunder: 1

• Terapi imunosupresif
• Malnutrisi
• Infeksi HIV
• Gangguan kehilangan protein

Langkah 4: Pemeriksaan Laboratorium Bertahap

Skrining awal: 1

• Hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensial—cari leukopenia, limfopenia
• Kadar imunoglobulin (IgG, IgA, IgM)
• Enumerasi subpopulasi limfosit
• Proliferasi sel T dengan mitogen dan antigen
• Evaluasi sitotoksisitas sel NK

Pemeriksaan lanjutan jika skrining abnormal:

• Produksi antibodi spesifik (respons terhadap vaksin pneumokokus) 3
• Studi genetik molekuler jika dicurigai PID spesifik 4
• Kuantifikasi memory B-cell untuk prognosis 5

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Jangan Terlambat Mendiagnosis

• Keterlambatan diagnosis rata-rata 34,6 bulan dapat menyebabkan kerusakan organ permanen seperti bronkiektasis 5, 4
• Anak dengan penyakit pneumokokus invasif usia >2 tahun harus menjalani investigasi imunologis karena hingga 26% memiliki PID yang dapat diidentifikasi 1
• Diagnosis dan terapi dini sangat penting untuk mencegah kerusakan organ akhir dan meningkatkan kualitas hidup jangka panjang 6, 7

Kapan Merujuk ke Ahli

• Jika ada ketidakpastian diagnostik atau kurangnya sumber daya untuk evaluasi 1
• Rujukan ke pusat perawatan tersier dengan pengalaman dalam PID sangat dianjurkan, terutama jika ada keterlibatan multi-organ 1
• Jika dicurigai SCID, evaluasi dan manajemen harus dipercepat karena pasien sangat rentan dan transplantasi sel punca hematopoietik (HSCT) dini memberikan hasil yang lebih baik 1

Prevalensi PID pada Infeksi Berulang

• Tingkat sebenarnya PID sebagai penyebab infeksi berulang jauh lebih tinggi dari yang umumnya diperkirakan—21% dalam satu studi pada kelompok pasien pediatrik terpilih 2
• Riwayat keluarga positif ditemukan pada 24,7% kasus 4
• Perkawinan konsanguinitas ditemukan pada 45,7% kasus 4

Manajemen Berdasarkan Diagnosis

Untuk defisiensi antibodi terkonfirmasi:

• Terapi penggantian imunoglobulin intravena (IVIG) dengan dosis standar 400 mg/kg setiap 28 hari 8
• Antibiotik profilaksis untuk infeksi sinopulmonal berulang 3
• Terapi antibiotik agresif untuk infeksi akut dengan durasi lebih lama 3

Untuk SCID:

• HSCT atau terapi gen adalah terapi definitif 1
• Manajemen harus melibatkan pendekatan multidisiplin terintegrasi 1

Monitoring jangka panjang:

• Penilaian ulang fungsi imun secara berkala karena beberapa pasien dapat berkembang menjadi fenotipe imunodefisiensi yang lebih berat 3, 5
• Terapi penggantian menyebabkan pengurangan signifikan dalam jumlah infeksi 5