Is a viral infection likely in a previously healthy patient with a 2-day history of fever and an elevated monocyte count?

Apakah Infeksi Virus Kemungkinan pada Pasien dengan Demam 2 Hari dan Monosit Tinggi?

Monosit tinggi pada pasien sehat dengan demam 2 hari lebih mengarah ke infeksi virus dibandingkan infeksi bakteri, namun tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya penanda diagnostik.

Interpretasi Monosit Tinggi dalam Konteks Demam Akut

• Pada infeksi virus, jumlah monosit cenderung meningkat sebagai respons imun terhadap patogen virus, berbeda dengan infeksi bakteri yang lebih sering menunjukkan peningkatan neutrofil 1, 2
• Rasio neutrofil terhadap limfosit (NLR) dan rasio monosit terhadap limfosit (MLR) lebih berguna daripada hitung monosit tunggal - nilai NLR dan MLR yang rendah lebih mengarah ke infeksi virus, sedangkan nilai tinggi mengarah ke infeksi bakteri 3
• Pada pasien dengan demam kurang dari 7 hari, infeksi virus biasanya menunjukkan hitung limfosit yang lebih tinggi dibandingkan infeksi bakteri 2

Evaluasi Laboratorium yang Diperlukan

• Periksa hitung jenis leukosit lengkap untuk menghitung NLR dan MLR, karena kedua rasio ini memiliki nilai diagnostik lebih baik daripada parameter tunggal dalam membedakan infeksi bakteri dan virus 3
• Nilai CRP dapat membantu - pada demam akut kurang dari 1 minggu, CRP >30 mg/L lebih mengarah ke infeksi bakteri, sedangkan CRP rendah atau normal lebih konsisten dengan infeksi virus 4, 2
• Hitung neutrofil absolut, jumlah leukosit total, dan CRP merupakan indikator terbaik untuk infeksi bakteri pada pasien dengan demam <7 hari (AUC 0.723,0.692, dan 0.684 secara berturut-turut) 2

Pola Klinis yang Mendukung Infeksi Virus

• Pada infeksi virus, suhu maksimal cenderung lebih rendah (median 38.9°C) dibandingkan infeksi bakteri (median 39.2°C) pada pasien dengan demam kurang dari 7 hari 2
• Adanya tanda-tanda klinis infeksi virus seperti gejala saluran napas atas, tidak adanya tanda infeksi fokal, dan kondisi umum yang relatif baik mendukung diagnosis infeksi virus 5, 6
• Ekspresi CD169 pada monosit klasik meningkat pada infeksi virus, sedangkan CD64 pada neutrofil meningkat pada infeksi bakteri - namun pemeriksaan ini memerlukan flow cytometry point-of-care 7

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

• Jangan memulai antibiotik empiris tanpa kultur darah terlebih dahulu jika pasien stabil secara hemodinamik, karena ini akan mengaburkan diagnosis dan menyebabkan kultur negatif palsu 5, 6
• Hitung leukosit normal tidak menyingkirkan infeksi serius - hingga 75% pasien dengan demam berkepanjangan dapat memiliki leukosit normal 5
• Pada pasien imunosupresi atau lansia, demam mungkin tidak muncul meskipun ada infeksi serius, sehingga suhu normal tidak menyingkirkan infeksi 1, 8

Algoritma Pendekatan Diagnostik

1. Evaluasi stabilitas hemodinamik - jika ada tanda syok septik, gangguan kesadaran, atau distres pernapasan, ambil kultur darah segera dan mulai antibiotik empiris 6
2. Jika pasien stabil, lakukan anamnesis lengkap mencari gejala lokalisasi, riwayat perjalanan, paparan, dan penggunaan obat dalam 3 minggu terakhir 5, 6
3. Periksa laboratorium: hitung jenis lengkap untuk menghitung NLR dan MLR, CRP, dan kultur darah jika dicurigai bakteremia 6, 4
4. Interpretasi hasil: NLR dan MLR rendah + CRP <30 mg/L + limfosit relatif tinggi + monosit tinggi = lebih konsisten dengan infeksi virus 2, 3
5. Observasi klinis selama 24-48 jam dengan pemantauan ketat jika diagnosis virus dicurigai dan pasien stabil, tanpa antibiotik empiris 5

Pertimbangan Khusus

• Mononukleosis infeksiosa (EBV) dapat menyebabkan demam dengan limfositosis atipikal dan monosit tinggi, biasanya disertai faringitis dan limfadenopati 9
• Pada COVID-19, pasien menunjukkan penurunan limfosit absolut (median 0.87 × 10⁹/L) dengan peningkatan persentase neutrofil dan sedikit peningkatan persentase monosit 1
• Durasi demam penting - proporsi infeksi menurun dengan durasi demam yang lebih lama (63.7% jika <7 hari vs 45.8% jika >21 hari) 2