Doxorubicin (Doxorrubicina) - Guía de Tratamiento
Enfoque de Primera Línea
La doxorubicina en monoterapia (60-75 mg/m² cada 3 semanas o 20 mg/m² semanal) debe ser el tratamiento inicial preferido para la mayoría de los pacientes con cáncer metastásico, particularmente en sarcomas de tejidos blandos y cáncer de mama. 1, 2
Indicaciones Específicas por Tipo de Tumor
Sarcomas de Tejidos Blandos Metastásicos:
- La doxorubicina en monoterapia es el estándar de primera línea con tasas de respuesta del 10-50% dependiendo del subtipo histológico y grado tumoral 1, 2
- La dosis estándar es 75 mg/m² cada 3 semanas 1, 2
- No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, ya que se metaboliza principalmente por vía hepática 2
Cáncer de Mama Metastásico:
- La doxorubicina (60-75 mg/m² cada 3 semanas o 20 mg/m² semanal) logra tasas de respuesta objetiva del 30-47% 1
- Es un agente preferido de primera línea junto con taxanos, antimetabolitos y otros 1
- La terapia secuencial con agentes únicos es equivalente a la quimioterapia combinada en supervivencia global, con menor toxicidad y mejor calidad de vida 1
Cáncer de Endometrio Avanzado:
- La doxorubicina tiene tasas de respuesta del 17-25% en pacientes sin tratamiento previo 1
- Sin embargo, tiene pobre desempeño después de carboplatino/paclitaxel previo, con cero respuestas en una serie retrospectiva de 17 pacientes 1
Cuándo Usar Terapia Combinada
La quimioterapia combinada con doxorubicina debe reservarse ÚNICAMENTE para escenarios clínicos específicos donde la reducción tumoral rápida es el objetivo primario, NO para paliación rutinaria. 1, 2
Indicaciones Precisas para Combinación:
En Sarcomas:
- Pacientes jóvenes con buen estado funcional que requieren respuesta tumoral rápida para enfermedad potencialmente resecable 2
- Metástasis pulmonares en el límite de resecabilidad donde la reducción tumoral podría permitir cirugía 2
- Leiomiosarcoma específicamente: el estudio METASARC encontró asociación positiva de supervivencia global con quimioterapia combinada de primera línea en este subtipo 2
- La combinación doxorubicina/ifosfamida aumenta tasas de respuesta y supervivencia libre de progresión, pero NO mejora supervivencia global comparado con doxorubicina sola 1
En Cáncer de Mama:
- La combinación paclitaxel/doxorubicina/cisplatino (TAP) demostró superioridad en cáncer de endometrio avanzado con tasa de respuesta 57% vs 34%, SLP 8.3 vs 5.3 meses, y SG 15.3 vs 12.3 meses 1
- Sin embargo, carboplatino/paclitaxel fue no-inferior a TAP con mejor tolerabilidad y se convirtió en la elección de primera línea 1
Consideraciones de Cardiotoxicidad
El monitoreo cardíaco es obligatorio y la dosis acumulativa debe limitarse cuidadosamente para prevenir insuficiencia cardíaca congestiva. 1, 3
Estrategias de Protección Cardíaca:
Doxorubicina Liposomal:
- Tiene eficacia similar a doxorubicina convencional (50 mg/m² cada 4 semanas vs 60 mg/m² cada 3 semanas) 1
- Reduce significativamente el riesgo de cardiotoxicidad (7% vs 26%; HR 3.16; IC 95% 1.58-6.31) 1
- Disminuye náuseas (37% vs 53%), vómitos (19% vs 31%), alopecia (20% vs 66%) y neutropenia (4% vs 10%) 1
- Aumenta eritrodisestesia palmo-plantar (48% vs 2%), estomatitis (22% vs 15%) y mucositis (23% vs 13%) 1
- Particularmente útil en pacientes con exposición previa a antraciclinas, función cardíaca comprometida, o histologías específicas como angiosarcomas 2
Dexrazoxane:
- Debe considerarse en pacientes con cáncer de mama metastásico que han recibido >300 mg/m² de doxorubicina y se beneficiarían de terapia continua con antraciclinas 1
- Reduce significativamente el riesgo de cardiotoxicidad clínica (OR 0.21; IC 95% 0.09-0.5; p=0.00037) 4
- NO se recomienda uso rutinario al inicio de la terapia con doxorubicina 1
- NO debe usarse en el contexto adyuvante fuera de ensayos clínicos debido a preocupaciones sobre reducción de eficacia 1
- Costo aproximado de $5,600 por evento cardíaco prevenido 1
Límites de Dosis Acumulativa:
- La combinación doxorubicina/paclitaxel puede administrarse de forma segura hasta dosis acumulativa de 340-380 mg/m² de doxorubicina 3
- Esto permite hasta 6 ciclos de doxorubicina 60 mg/m² con paclitaxel 175 mg/m² por infusión de 3 horas 3
- El paclitaxel disminuye el aclaramiento de doxorubicina aproximadamente 30% cuando se administran en sucesión cercana 3
Opciones de Segunda Línea y Posteriores
Los beneficios de la terapia sistémica más allá de segunda línea son muy limitados, con excepción del leiomiosarcoma. 2
Agentes Específicos Post-Doxorubicina:
En Sarcomas:
- Trabectedina: beneficio de 2.7 meses en SLP vs dacarbazina en liposarcoma o leiomiosarcoma metastásico que progresó después de terapia basada en antraciclinas 2
- Eribulina: SG mediana de 13.5 vs 11.5 meses con dacarbazina en ensayo fase III de 452 pacientes con leiomiosarcoma o liposarcoma avanzado 2
- Pazopanib: actividad demostrada en subtipos de STS avanzados, particularmente angiosarcomas 2
- Ifosfamida: opción estándar de segunda línea si las antraciclinas están contraindicadas 1
En Cáncer de Mama:
- Eribulina es opción en pacientes con liposarcomas y leiomiosarcomas 1
- Capecitabina: tasa de respuesta objetiva 28%, tiempo mediano a progresión 4.9 meses, SG mediana 15.2 meses 1
- Gemcitabina/docetaxel NO se recomienda generalmente como terapia de primera línea 1
Errores Críticos a Evitar
NUNCA use quimioterapia combinada solo para paliación, a menos que el objetivo específico sea reducción tumoral. 2
NO continúe terapia sistémica más allá de segunda línea en histologías no-leiomiosarcoma sin evidencia clara de beneficio. 2
NO pase por alto el tratamiento locorregional de metástasis: el estudio METASARC encontró asociación positiva de SG con tratamiento locorregional de metástasis además de terapia sistémica 2
NO use dosis altas de doxorubicina (120 mg/m²) rutinariamente: aunque factible con cuidado de soporte apropiado, la baja tasa de remisión completa considerando la toxicidad observada no justifica el uso rutinario 5
NO olvide el retratamiento con el mismo régimen: en pacientes que recibieron carboplatino/paclitaxel adyuvante, el retratamiento puede ser apropiado si ha transcurrido tiempo sustancial, con tasas de respuesta de 25% (intervalo libre de platino <6 meses), 38% (6-12 meses), 61% (12-24 meses), y 65% (>24 meses) 1
NO ignore la duración del tratamiento: la quimioterapia continua hasta progresión de enfermedad demostró impacto favorable en SG con aumento del 23% en SG mediana comparado con número limitado de ciclos 1