What strengthening exercises are recommended for a patient with grade I/II spondylolisthesis at L5-S1, significant narrowing of the L5/S1 intervertebral disc, and a central-posterior herniation of the L4/L5 intervertebral disc?

Ćwiczenia wzmacniające dla ześlizgu kręgowego L5/S1 stopnia I/II z przepukliną krążka L4/L5

Dla pacjentów z ześlizgiem kręgowym L5/S1 stopnia I/II i przepukliną krążka międzykręgowego L4/L5, program ćwiczeń powinien koncentrować się na wzmacnianiu mięśni brzucha i stabilizacji kręgosłupa w pozycji zgięciowej, unikając ćwiczeń w nadmiernym wyproście. 1, 2

Zalecane ćwiczenia wzmacniające

Ćwiczenia zgięciowe (priorytet)

Badania wykazują, że ćwiczenia zgięciowe są znacznie skuteczniejsze niż ćwiczenia wyprostowe dla pacjentów z objawowym ześlizgiem kręgowym, z 62% wskaźnikiem powrotu do zdrowia po 3 latach w porównaniu do 0% w grupie wykonującej ćwiczenia wyprostowe. 2

• Skłony brzucha (curl-ups): Wzmacnianie mięśni prostych brzucha w pozycji leżącej na plecach z ugiętymi kolanami 1, 2
• Pochylenie miednicy do tyłu: Aktywne spłaszczanie lordozy lędźwiowej poprzez napinanie mięśni brzucha i pośladków 1, 2
• Zgięcie tułowia w pozycji siedzącej: Kontrolowane zgięcie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji siedzącej 2

Ćwiczenia izometryczne stabilizacyjne

Program specyficznego treningu stabilizacyjnego (motor control) może poprawić niepełnosprawność i poziom bólu bez zakłócania procesu spontanicznej stabilizacji kręgosłupa. 3

• Napinanie mięśnia czworogłowego uda (quad sets): W pozycji leżącej, napinanie mięśni przedniej części uda przez 6-7 sekund, powtarzane 5-7 razy, 3-5 razy dziennie 4
• Ściskanie pośladków (gluteal squeezes): Mocne napinanie mięśni pośladkowych przez 6-7 sekund, z 2-3 sekundową przerwą między powtórzeniami 4
• Wzmacnianie stabilizatorów rdzenia: Ćwiczenia kontroli motorycznej skupione na głębokich mięśniach stabilizujących kręgosłup 3

Ćwiczenia aerobowe o niskim wpływie

Pacjenci z ześlizgiem kręgowym powinni koncentrować się na ćwiczeniach aerobowych o niskim wpływie, unikając aktywności wysokoudarowych i tych wymagających ekstremalnej rotacji lub nadmiernego wyprostu kręgosłupa. 5

• Szybki marsz: Dobrze tolerowane ćwiczenie o niskim wpływie zapewniające doskonałe rezultaty 4, 5
• Pływanie: Szczególnie korzystne, ponieważ wyporność środowiska wodnego zmniejsza obciążenie stawów 4, 5
• Jazda na rowerze stacjonarnym: Bezpieczna alternatywa dla pacjentów z problemami kręgosłupa 4, 5
• Wiosłowanie i chodzenie po schodach: Odpowiednie aktywności angażujące duże grupy mięśniowe 4, 5

Zasady bezpieczeństwa i progresji

Program ćwiczeń powinien rozpoczynać się od ćwiczeń o niskiej intensywności i stopniowo zwiększać obciążenie w miarę tolerancji, z odpowiednią rozgrzewką i schłodzeniem. 5

• Rozpoczynanie od niskiego poziomu intensywności z powolną progresją 5
• Dzień odpoczynku między sesjami treningowymi pozwala ciału na adaptację do obciążeń 4, 5
• Wykonywanie ćwiczeń z umiarkowaną intensywnością (70% maksymalnego tętna) 4
• Nigdy nie wstrzymywać oddechu podczas wykonywania ćwiczeń 4

Aktywności do unikania

Ćwiczenia izometryczne w wyproście powinny być unikane, ponieważ badania wykazują, że 67% pacjentów wykonujących ćwiczenia wyprostowe miało umiarkowany lub silny ból po 3 latach, w porównaniu do 19% w grupie zgięciowej. 2

• Ćwiczenia wyprostowe kręgosłupa: Wykazują znacznie gorsze wyniki niż ćwiczenia zgięciowe 1, 2
• Aktywności wysokoudarowe: Powinny być unikane, szczególnie u osób powyżej 40 roku życia 4, 5
• Sporty wymagające ekstremalnej rotacji: Golf, tenis mogą zwiększać ryzyko progresji ześlizgu 5
• Podnoszenie ciężarów, zapasy, gimnastyka artystyczna: Związane ze zwiększonym ryzykiem urazów kręgosłupa lędźwiowego 5
• Maksymalne zgięcie do przodu kręgosłupa lędźwiowego: Należy unikać w ciężkich przypadkach 1

Objawy ostrzegawcze wymagające zaprzestania ćwiczeń

Ćwiczenia należy natychmiast przerwać i zasięgnąć konsultacji medycznej w przypadku pojawienia się następujących objawów:

• Dyskomfort w górnej części ciała, klatce piersiowej, ramieniu, szyi lub szczęce podczas ćwiczeń 4
• Omdlenia lub zawroty głowy towarzyszące ćwiczeniom 4
• Nasilający się ból pleców lub nóg, szczególnie jeśli ból promieniuje 5
• Pojawienie się objawów neurologicznych (drętwienie, mrowienie, osłabienie) 5
• Dyskomfort w kościach i stawach podczas lub po ćwiczeniach 4
• Duszność podczas ćwiczeń, która nie ustępuje w ciągu 5 minut po zakończeniu 4

Objawy czerwonej flagi wymagające pilnej oceny

Dysfunkcja pęcherza lub jelit, drętwienie w okolicy siodłowej, obustronne ciężkie osłabienie kończyn dolnych i postępujące deficyty neurologiczne są rzadkie, ale krytyczne objawy wymagające pilnej oceny MRI i natychmiastowej konsultacji chirurgicznej. 6

Perspektywa długoterminowa

Ćwiczenia są bezpieczne i nigdy nie jest za późno, aby rozpocząć program treningowy, jednak siedzący tryb życia powinien być unikany. 5

• Regularne ćwiczenia powinny być wykonywane zgodnie z indywidualnymi możliwościami 5
• Odpowiednie leczenie zachowawcze, w tym formalna fizjoterapia przez co najmniej 6 tygodni, powinno być kontynuowane 5
• Minimalny okres próbny leczenia zachowawczego wynosi 3-4 miesiące 1
• Regularne konsultacje z profesjonalistami medycznymi dotyczące czynników związanych ze stylem życia są niezbędne 5

Pułapki kliniczne do unikania

• Nie korelowanie wyników obrazowania z objawami klinicznymi: Nieprawidłowości krążków są częste u pacjentów bezobjawowych 6
• Pomijanie dynamicznej niestabilności: Może nie być widoczna na statycznych obrazach 6
• Niedostrzeganie współistniejącej patologii: Torbiele maziowe, artropatia stawów międzykręgowych lub zwężenie na sąsiednich poziomach mogą przyczyniać się do objawów 6