Criterios Modificados de Duke para el Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa
Los criterios modificados de Duke clasifican la endocarditis infecciosa como definitiva cuando se cumplen 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o 5 criterios menores. 1
Categorías Diagnósticas
La clasificación diagnóstica se divide en tres categorías 1:
Endocarditis Infecciosa Definitiva
Criterios patológicos:
- Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de una vegetación, vegetación embolizada, o espécimen de absceso intracardíaco 1, 2
- Lesiones patológicas confirmadas por examen histológico mostrando endocarditis activa (vegetación o absceso intracardíaco) 1, 2
Criterios clínicos:
- 2 criterios mayores, o
- 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o
- 5 criterios menores 1
Endocarditis Infecciosa Posible
Endocarditis Infecciosa Rechazada
- Diagnóstico alternativo firme que explica la evidencia de EI 1
- Resolución del síndrome de EI con terapia antibiótica por ≤4 días 1, 3
- Sin evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia, con terapia antibiótica por ≤4 días 1, 3
- No cumple criterios para EI posible 1
Criterios Mayores
1. Hemocultivos Positivos para EI
Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados: 1, 3
- Estreptococos viridans
- Streptococcus bovis (Streptococcus gallolyticus)
- Grupo HACEK
- Staphylococcus aureus (independientemente de si es adquirido en la comunidad o nosocomial) 1, 3
- Enterococos adquiridos en la comunidad sin foco primario 1, 3
Hemocultivos persistentemente positivos: 1
- Al menos 2 cultivos positivos de muestras de sangre tomadas con >12 horas de separación, o
- Todos de 3, o la mayoría de ≥4 cultivos separados de sangre (con primera y última muestra tomadas con al menos 1 hora de separación) 1
Criterio serológico específico: 1
- Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG anti-fase I >1:800 1, 3
2. Evidencia de Afectación Endocárdica
Ecocardiograma positivo para EI: 1
- Masa intracardíaca oscilante en válvula o estructuras de soporte, en el trayecto de jets regurgitantes, o en material implantado, sin explicación anatómica alternativa 1, 3
- Absceso (periannular o intracardíaco) 1, 3
- Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica 1, 3
- Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio de soplo preexistente no es suficiente) 1, 3
Recomendaciones de imagen: 1
- ETT (ecocardiografía transtorácica) como primera prueba en la mayoría de pacientes
- ETE (ecocardiografía transesofágica) recomendada para pacientes con válvulas protésicas, clasificados como al menos "EI posible" por criterios clínicos, o EI complicada con absceso paravalvular 1
Criterios Menores
Los criterios menores incluyen 1:
Predisposición: Condición cardíaca predisponente o uso de drogas intravenosas 1, 3
- Émbolos arteriales mayores
- Infartos pulmonares sépticos
- Aneurisma micótico
- Hemorragia intracraneal
- Hemorragias conjuntivales
- Lesiones de Janeway
- Glomerulonefritis
- Nódulos de Osler
- Manchas de Roth
- Factor reumatoide
Evidencia microbiológica: Hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor, o evidencia serológica de infección activa con organismo consistente con EI 1, 3
Modificaciones Clave de los Criterios Originales
La modificación más importante fue la inclusión de bacteriemia por S. aureus como criterio mayor independientemente de su origen (nosocomial o comunitario). 1 Esta modificación se basó en evidencia que demostró que 13% de pacientes con bacteriemia nosocomial por S. aureus desarrollaron EI definitiva 1.
Se eliminaron los criterios ecocardiográficos menores de los criterios originales de Duke 1.
Se agregó evidencia serológica específica para endocarditis por cultivos negativos, particularmente para Coxiella burnetii, como criterio mayor cuando el título de IgG anti-fase I es >1:800 1.
Consideraciones Clínicas Importantes
Sensibilidad diagnóstica: Los criterios modificados de Duke tienen aproximadamente 80% de sensibilidad cuando se evalúan al final del seguimiento, pero menor precisión diagnóstica para el diagnóstico temprano, particularmente en endocarditis de válvula protésica y EI relacionada con cables de marcapasos/desfibriladores 4, 2.
Trampa común: La administración prematura de antibióticos es la causa más común de EI con hemocultivos negativos 4. Se deben obtener al menos 3 series de hemocultivos de sitios de venopunción separados antes de iniciar antibióticos 4, 3.
Juicio clínico: Los criterios de Duke están diseñados para guiar el diagnóstico pero no deben reemplazar el juicio clínico - los médicos pueden apropiadamente decidir tratar independientemente de si se cumplen los criterios 4, 2.