What is the recommended hospital treatment for a patient with Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) and a history of liver cirrhosis?

Tratamento Hospitalar da Peritonite Bacteriana Espontânea em Pacientes com Cirrose Hepática

Antibioticoterapia Empírica Imediata

Inicie imediatamente cefalosporinas de terceira geração como tratamento de primeira linha para PBE adquirida na comunidade, sem aguardar resultados de cultura. 1, 2, 3

Regimes Antibióticos Recomendados

Para PBE adquirida na comunidade:

• Cefotaxima 2g IV a cada 6-8 horas (taxa de resolução de 69-98%) 1, 2, 3
• Ceftriaxona 1-2g IV a cada 12-24 horas (taxa de resolução de 73-100%) 1, 2, 3
• Ambos os regimes demonstram eficácia equivalente 1, 2

Para PBE nosocomial ou associada a serviços de saúde:

• Meropenem 1g IV a cada 8 horas MAIS daptomicina 6mg/kg/dia 2, 4
• Esta combinação é significativamente mais eficaz que ceftazidima (86,7% vs 25% de resolução) em PBE nosocomial devido à alta taxa de organismos multirresistentes 4
• Considere cobertura mais ampla em pacientes com internação recente, em UTI, ou com choque séptico 2

Duração do Tratamento

• 5-7 dias para casos não complicados, sendo 5 dias suficiente para a maioria dos casos com resposta clínica adequada 1, 2, 3
• Estudos demonstram que 5 dias é tão eficaz quanto 10 dias em PBE bem caracterizada 1, 3
• Estenda a terapia além de 5 dias se houver resposta clínica inadequada ou organismos resistentes 1

Terapia Adjuvante Essencial: Albumina IV

A administração de albumina IV é OBRIGATÓRIA e reduz a mortalidade de 29% para 10%. 2, 3

Protocolo de Albumina

• 1,5 g/kg de peso corporal dentro de 6 horas do diagnóstico 1, 2, 3
• 1,0 g/kg no dia 3 1, 2, 3
• A albumina reduz a síndrome hepatorrenal de 30% para 10% 2, 3
• Indicada especialmente em pacientes com características de alto risco: creatinina sérica ≥1 mg/dL, ureia ≥30 mg/dL, ou bilirrubina total ≥4 mg/dL 1

Monitoramento da Resposta ao Tratamento

Realize paracentese de controle às 48 horas para avaliar a resposta terapêutica. 1, 2, 3

Critérios de Avaliação

• Falha terapêutica: contagem de neutrófilos no líquido ascítico não diminui para <25% do valor pré-tratamento 1, 2, 3
• Se não houver melhora clínica em 48-72 horas, suspeite de organismos resistentes ou peritonite bacteriana secundária 1, 2
• Ajuste os antibióticos conforme resultados de cultura e resposta clínica 1, 2

Opções Alternativas de Antibióticos

Para Casos Selecionados de PBE Comunitária Não Complicada

• Amoxicilina-clavulanato 1g/0,2g IV a cada 8 horas (taxa de resolução de 87%) 2
• Ciprofloxacino 200mg IV a cada 12 horas por 7 dias (taxa de resolução de 76%) 1
• Ciprofloxacino oral 500mg a cada 12 horas apenas para pacientes clinicamente estáveis, sem sepse, sem exposição recente a antibióticos de amplo espectro, e que não estejam em profilaxia com quinolona 2

Armadilhas Críticas com Quinolonas

• NÃO use quinolonas como terapia de primeira linha se o paciente recebeu profilaxia com quinolona, devido às altas taxas de resistência 1, 5
• Evite ciprofloxacino em pacientes com apresentações graves (choque séptico, insuficiência renal, encefalopatia hepática, sangramento gastrointestinal ou íleo) 1
• A resistência global crescente às quinolonas torna o uso empírico cada vez mais problemático 1, 5

Profilaxia Secundária Após PBE

Todos os pacientes que sobrevivem a um episódio de PBE requerem profilaxia indefinida até transplante hepático ou óbito. 1, 2, 3

Regimes Profiláticos

• Norfloxacino 400mg VO diariamente (reduz recorrência de 68% para 20%) 1, 2, 3
• Ciprofloxacino 500mg VO diariamente como alternativa 1, 2
• A taxa de recorrência cumulativa em 1 ano sem profilaxia é de aproximadamente 70% 1

Armadilhas e Considerações Importantes

Nunca Atrase o Início dos Antibióticos

• Inicie terapia empírica imediatamente ao diagnóstico (contagem de PMN >250/mm³) sem aguardar resultados de cultura 2, 3
• O atraso no tratamento aumenta significativamente a mortalidade 3

Mudança no Perfil Bacteriológico

• Cocos gram-positivos (Staphylococcus, Enterococcus) e bactérias multirresistentes tornaram-se patógenos comuns 5
• PBE nosocomial apresenta taxa de 35% de organismos multirresistentes, exigindo cobertura inicial mais ampla 2
• E. coli e Klebsiella pneumoniae continuam sendo os patógenos mais comuns em PBE comunitária 1, 6

Evite Aminoglicosídeos

• Nunca use aminoglicosídeos (ex: tobramicina) devido à nefrotoxicidade em pacientes cirróticos 2

Considere Fatores de Risco Modificáveis

• Supressores de ácido gástrico estão fortemente associados à PBE em indivíduos de risco 5
• Considere suspender betabloqueadores em pacientes com doença hepática terminal e ascite refratária 5