What is the best course of action for a 55-year-old male patient with a history of hypertension (high blood pressure) and hyperlipidemia (elevated lipids), presenting with sudden onset chest pain radiating to the left arm, associated with shortness of breath, and electrocardiogram (ECG) showing ST-segment elevation in the anterior leads?

Scénario Clinique : Infarctus du Myocarde avec Sus-Décalage du Segment ST (STEMI)

Vous devez activer immédiatement le laboratoire de cathétérisme cardiaque pour une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire sans attendre les résultats de troponine, car l'ECG montrant un sus-décalage du segment ST dans les dérivations antérieures avec une présentation clinique typique suffit pour le diagnostic de STEMI. 1

Diagnostic Immédiat

Ce patient de 55 ans présente un STEMI antérieur basé sur :

• Douleur thoracique typique : apparition soudaine, irradiant au bras gauche, durant plusieurs heures (non quelques minutes), représentant le pattern ischémique classique 1
• Sus-décalage du segment ST dans les dérivations antérieures : indique une occlusion aiguë de l'artère coronaire descendante antérieure proximale 1
• Dyspnée associée : suggère un dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu 2

Le diagnostic différentiel principal à exclure est la dissection aortique, car ce patient présente des facteurs de risque (hypertension, hyperlipidémie, âge) 2. Cependant, la dissection aortique se présente typiquement avec une douleur d'apparition abrupte à intensité maximale dès le début (décrite comme déchirante), alors que l'infarctus du myocarde commence progressivement et gagne en intensité 2.

Actions Immédiates Requises (Dans l'Ordre)

1. Activation du Laboratoire de Cathétérisme

• Objectif : ICP primaire dans les 90 minutes (délai porte-ballon) pour ce patient se présentant directement à l'hôpital 1
• Ne pas attendre les résultats de troponine - l'ECG seul suffit pour procéder 1, 3

2. Thérapie Antiplaquettaire Immédiate

• Aspirine 160-325 mg à mâcher immédiatement 1
• Inhibiteur P2Y12 : ticagrélor 180 mg (préféré) ou prasugrel 60 mg si pas de contre-indications (âge <75 ans, poids >60 kg, pas d'antécédent d'AVC) 1, 4
• Le clopidogrel 300-600 mg est une alternative si les agents plus puissants ne sont pas disponibles 4

3. Soulagement de la Douleur

• Morphine 4-8 mg IV titrée par doses de 2 mg toutes les 5 minutes jusqu'au soulagement 2, 1
• La morphine réduit l'activation sympathique qui augmente la charge de travail cardiaque 2
• Antiémétiques peuvent être administrés simultanément 2

4. Oxygénothérapie Conditionnelle

• Seulement si saturation <90% - l'oxygène de routine n'est pas indiqué 1

5. Monitoring Cardiaque Continu

• ECG continu avec capacité de défibrillation pour détecter les arythmies potentiellement fatales (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire) 1

6. Anticoagulation

• Héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire en préparation pour l'ICP 3

Caractéristiques de Haut Risque Présentes

Ce patient présente plusieurs facteurs augmentant substantiellement la mortalité :

• Âge fin de la cinquantaine : augmente significativement le risque de mortalité 1
• Hypertension et hyperlipidémie : facteurs de risque cardiovasculaires multiples 1, 5
• Durée de plusieurs heures : signifie une nécrose myocardique en cours avec une fenêtre de sauvetage qui se ferme 1
• Localisation antérieure : l'occlusion de la descendante antérieure proximale affecte une grande masse myocardique 1

Pièges Critiques à Éviter

Ne Jamais Attendre les Troponines

• L'élévation de la troponine ne doit jamais retarder la thérapie de reperfusion 1, 3
• L'ECG montrant un sus-décalage du segment ST significatif dans le contexte de symptômes ischémiques suffit pour le diagnostic de STEMI et la cathétérisation immédiate 1, 3

Exclure la Dissection Aortique Si Doute

• Si hypertension sévère avec céphalée, exclure l'hémorragie intracrânienne avant la thérapie antithrombotique 3
• Rechercher les déficits de pouls, qui suggèrent une dissection aortique 2
• L'échocardiographie bidimensionnelle au chevet peut aider à identifier une dissection aortique ou un épanchement péricardique 2

Reconnaître les Présentations Atypiques

• La dyspnée sans douleur thoracique peut être la présentation principale, particulièrement chez les personnes âgées 2
• Jusqu'à 20% des patients avec dissection aortique aiguë peuvent présenter une syncope sans douleur typique 2

Surveillance Post-ICP

• Admission en unité de soins intensifs cardiaques avec télémétrie continue 3
• Thérapie antiplaquettaire double (DAPT) : aspirine 75-100 mg quotidien + ticagrélor/prasugrel pour 12 mois 4
• Statine à haute intensité, bêta-bloquant, inhibiteur de l'ECA (particulièrement si dysfonction ventriculaire gauche) 1

Pronostic

La survie dépend principalement du temps jusqu'à la reperfusion. Chaque minute de retard augmente la mortalité. L'ICP primaire dans les 90 minutes offre le meilleur pronostic avec préservation maximale du myocarde viable 1, 3.