What is the appropriate management for an adult patient with hypertension and orthostatic hypotension, presenting with blood pressure readings of 151/92 mmHg supine, 145/103 mmHg seated, and 130/97 mmHg standing?

Hipotensão Ortostática com Hipertensão Supina Concomitante

Este paciente apresenta um padrão de hipotensão ortostática clássica (queda de 21 mmHg na pressão sistólica e 6 mmHg na diastólica ao ficar em pé) combinada com hipertensão supina (151/92 mmHg deitado), uma condição complexa que requer manejo cuidadoso para evitar agravar qualquer uma das duas situações. 1, 2

Confirmação Diagnóstica

A medição adequada da pressão arterial ortostática deve seguir protocolo específico:

• Medir a pressão arterial após 5 minutos de repouso na posição supina (deitado), depois aos 1 e 3 minutos após ficar em pé, mantendo o braço ao nível do coração durante todas as medições 1, 3
• Hipotensão ortostática é definida como queda ≥20 mmHg na pressão sistólica OU ≥10 mmHg na diastólica dentro de 3 minutos após ficar em pé 1, 2, 3
• Este paciente atende aos critérios diagnósticos com queda de 21 mmHg sistólica (151→130 mmHg) 1

Avaliação de Causas Reversíveis

A primeira prioridade é identificar e corrigir causas reversíveis, especialmente medicamentos:

Medicamentos que Devem Ser Descontinuados Imediatamente

• Bloqueadores alfa-1 (doxazosina, prazosina, terazosina, tansulosina) - são os agentes mais problemáticos em adultos e devem ser interrompidos imediatamente 2, 4
• Diuréticos e vasodilatadores - são as causas medicamentosas mais frequentes de hipotensão ortostática 2, 4
• Agentes de ação central (clonidina, metildopa) e vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil) também devem ser descontinuados 2
• Medicamentos frequentemente negligenciados: trazodona, sildenafil, tizanidina, carvedilol 5

Outras Causas Reversíveis a Investigar

• Depleção de volume por desidratação, sangramento ou diurese excessiva 2
• Consumo de álcool - causa intolerância postural através de ações diretas no sistema nervoso central e depleção de volume 4
• Distúrbios endócrinos (diabetes, doença de Parkinson, amiloidose) 2

Manejo da Hipertensão Supina com Hipotensão Ortostática

Para pacientes com hipertensão supina e hipotensão ortostática concomitantes, NÃO simplesmente reduzir ou descontinuar todos os anti-hipertensivos - isso pode piorar a hipertensão supina, que é um importante fator de risco para eventos adversos. 2, 6

Estratégia de Troca de Medicamentos (Não Apenas Redução)

• Trocar medicamentos que pioram a hipotensão ortostática por terapias alternativas, não apenas reduzir doses 2, 4
• Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos de longa ação (como anlodipino) ou inibidores do sistema renina-angiotensina são preferidos como agentes de primeira linha para pacientes com hipertensão e hipotensão ortostática 2, 4, 5
• Evitar betabloqueadores a menos que haja indicações imperativas, pois podem exacerbar a hipotensão ortostática 2

Medidas Não-Farmacológicas (Primeira Linha)

Implementar medidas não-farmacológicas antes ou junto com tratamento farmacológico:

Modificações de Volume e Sal

• Aumentar ingestão de líquidos para 2-3 litros diários e sal para 6-9 gramas diários, se não contraindicado por insuficiência cardíaca 2, 4, 7
• Ingestão aguda de água (≥480 mL) proporciona alívio temporário, com efeito máximo 30 minutos após consumo 2, 4

Manobras Físicas e Posturais

• Ensinar cruzamento de pernas, agachamento, abaixar-se e tensionar músculos durante episódios sintomáticos - particularmente eficaz em pacientes com menos de 60 anos com sintomas prodrômicos 2, 4, 7
• Elevar a cabeceira da cama em 10 graus durante o sono para prevenir poliúria noturna, manter distribuição favorável de fluidos e melhorar hipertensão noturna 2, 4, 7
• Usar meias de compressão até a cintura (30-40 mmHg) e cintas abdominais para reduzir acúmulo venoso 2, 4
• Mudanças posturais graduais e em etapas 2

Modificações Dietéticas

• Refeições menores e mais frequentes para reduzir hipotensão pós-prandial 2, 4, 7
• Evitar álcool 4

Atividade Física

• Encorajar atividade física e exercício para evitar descondicionamento, que piora a intolerância ortostática 2, 4

Tratamento Farmacológico da Hipotensão Ortostática

Se medidas não-farmacológicas forem insuficientes, considerar tratamento farmacológico. O objetivo terapêutico é minimizar sintomas posturais e melhorar capacidade funcional, NÃO restaurar normotensão. 2, 4, 7

Agentes de Primeira Linha

Para pacientes com hipertensão supina concomitante, a escolha do agente é crítica:

Piridostigmina (Preferida para Hipertensão Supina Concomitante)

• Piridostigmina é o agente preferido quando hipertensão supina é uma preocupação porque NÃO piora a pressão arterial supina, ao contrário de midodrina, fludrocortisona e droxidopa 2
• Dose: 60 mg via oral três vezes ao dia (dose máxima 600 mg/dia) 2
• Mecanismo: inibe acetilcolinesterase, aumentando transmissão simpática ganglionar e resistência vascular periférica, elevando pressão arterial preferencialmente na posição ereta 2
• Efeitos colaterais: náusea, vômito, cólicas abdominais, sudorese, salivação, incontinência urinária - geralmente manejáveis 2, 4
• Indicação: pacientes com hipotensão ortostática neurogênica refratária a outros tratamentos, especialmente com hipertensão supina concomitante 2, 4

Midodrina (Se Hipertensão Supina Não For Grave)

• Midodrina tem a base de evidências mais forte entre agentes pressores, com três ensaios clínicos randomizados controlados por placebo demonstrando eficácia 2, 4
• Dose inicial: 2,5-5 mg três vezes ao dia, com última dose pelo menos 3-4 horas antes de dormir (não após 18h) para prevenir hipertensão supina durante o sono 2, 4, 7
• Pode aumentar pressão sistólica em pé em 15-30 mmHg por 2-3 horas 2
• Monitorar rigorosamente para hipertensão supina, que é o fator limitante mais importante 2

Fludrocortisona (Alternativa ou Terapia Combinada)

• Dose inicial: 0,05-0,1 mg uma vez ao dia, titular para 0,1-0,3 mg diariamente 2, 4, 7
• Mecanismo: age através de retenção de sódio e efeitos na parede vascular 2, 4
• Monitorar: hipertensão supina, hipocalemia, insuficiência cardíaca congestiva e edema periférico 2, 4
• Contraindicações: insuficiência cardíaca ativa, hipertensão supina preexistente grave, doença renal grave 2

Droxidopa

• Aprovada pela FDA para hipotensão ortostática neurogênica, particularmente eficaz em doença de Parkinson, insuficiência autonômica pura e atrofia de múltiplos sistemas 2, 4
• Pode piorar hipertensão supina 2

Terapia Combinada

• Para não-respondedores à monoterapia, considerar terapia combinada com midodrina e fludrocortisona, pois agem através de mecanismos diferentes (estimulação alfa-1 adrenérgica vs. retenção de sódio) 2, 4

Monitoramento e Metas de Tratamento

• Medir pressão arterial após 5 minutos deitado/sentado, depois aos 1 e 3 minutos após ficar em pé em cada visita 2, 4, 3
• Reavaliar o paciente dentro de 1-2 semanas após mudanças de medicação 2, 4
• O objetivo terapêutico é minimizar sintomas posturais e melhorar capacidade funcional, NÃO restaurar normotensão 2, 4, 7
• Monitorar tanto para melhora sintomática quanto para desenvolvimento de hipertensão supina, que pode causar dano a órgãos-alvo 2, 4
• Balancear os benefícios de aumentar pressão arterial em pé contra o risco de piorar hipertensão supina 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• NÃO simplesmente reduzir a dose do medicamento agressor - trocar por terapia alternativa 2, 4
• NÃO administrar midodrina após 18h - risco de hipertensão supina noturna 2, 4
• NÃO usar fludrocortisona em pacientes com insuficiência cardíaca ou hipertensão supina grave 2
• NÃO combinar múltiplos agentes vasodilatadores (IECA + bloqueadores dos canais de cálcio + diuréticos) sem monitoramento cuidadoso 4
• NÃO negligenciar depleção de volume como fator contribuinte 4
• NÃO titular anti-hipertensivos para baixo automaticamente em hipotensão ortostática assintomática - controle intensivo da pressão arterial pode na verdade reduzir o risco de hipotensão ortostática 1, 2

Considerações Especiais para Idosos

• Hipotensão ortostática está presente em aproximadamente 10% de todos os adultos hipertensos e até 50% de adultos idosos institucionalizados 1, 2
• Associada com aumento de 64% na mortalidade ajustada por idade, aumento de quedas e fraturas 2
• Polimedicação, múltiplas doenças coexistentes, hipersensibilidade do seio carotídeo, hipotensão pós-prandial e consumo de álcool frequentemente coexistem e precisam ser abordados simultaneamente 2