What are the differential diagnoses for a pediatric patient presenting with alterations in carbohydrate metabolism?

Diferenciales de Metabolopatías con Alteración del Metabolismo de Carbohidratos en Pediatría

Las enfermedades por almacenamiento de glucógeno (especialmente tipos I, III, IV, VI y IX) representan los principales diferenciales de metabolopatías con alteración del metabolismo de carbohidratos en pediatría, seguidas por defectos de gluconeogénesis y trastornos del transporte de glucosa.

Categorías Principales de Diferenciales

Enfermedades por Almacenamiento de Glucógeno (EAG)

Tipo I (Enfermedad de Von Gierke) - La más grave y común:

• Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (Tipo Ia) o transportador de glucosa-6-fosfato (Tipo Ib) 1
• Presentación: hepatomegalia marcada, hipoglucemia en ayuno severa, acidosis láctica, hiperuricemia, hiperlipidemia 1, 2
• Características distintivas: lactato y ácido úrico elevados persistentemente, ausencia de hiperglucemia postprandial 1
• Advertencia crítica: NUNCA realizar prueba de estimulación con glucagón en sospecha de EAG I - empeora la acidosis metabólica y causa descompensación aguda 2
• Complicaciones a largo plazo: cirrosis, ascitis, hipertensión portal, carcinoma hepatocelular, insuficiencia renal 1

Tipo III (Enfermedad de Cori-Forbes) - Deficiencia de enzima desramificante:

• Hepatomegalia, hipoglucemia en ayuno, elevación de AST/ALT (puede ser >500 U/L) 1
• Diferencia clave: hipoglucemia menos severa pero cetosis más marcada, ausencia de hiperlactatemia e hiperuricemia 1
• Lactato y ácido úrico normales (diferencia crucial con Tipo I) 1
• Puede incluir afectación cardíaca y muscular esquelética con elevación de creatina quinasa en EAG IIIa 1

Tipo IV - Deficiencia de enzima ramificante:

• Hepatomegalia, elevación de AST/ALT, tiempo de protrombina prolongado y albúmina baja en etapas avanzadas 1
• Característica distintiva: ausencia de hipoglucemia hasta enfermedad hepática terminal 1
• GGT aumentada (diferencia con otros tipos) 1
• Progresión a cirrosis y falla hepática 1

Tipo VI - Deficiencia de fosforilasa hepática:

• Hepatomegalia, hipoglucemia en ayuno, elevación de AST/ALT, hiperlipidemia 1
• Hipoglucemia solo durante ayuno asociada con hipercetosis 1
• Lactato normal pero puede haber elevaciones postprandiales 1
• Generalmente menos severa que Tipo I 1

Tipo IX - Deficiencia de fosforilasa quinasa (forma hepática):

• Hepatomegalia, hipoglucemia en ayuno, elevación de AST/ALT, hiperlipidemia 1
• Algunos pacientes raros tienen disfunción tubular renal proximal (forma ligada al X) 1
• Hipoglucemia típicamente menos severa, solo durante ayuno con hipercetosis 1
• Lactato normal con posibles elevaciones postprandiales 1
• Algunos pacientes desarrollan fibrosis hepática que puede progresar a cirrosis 1

Tipo XI (Síndrome de Fanconi-Bickel) - Deficiencia de GLUT 2:

• Hepatomegalia, hipoglucemia en ayuno con cetosis, elevación de AST/ALT 1
• Disfunción tubular renal tipo Fanconi: glucosuria, proteinuria, fosfaturia, aminoaciduria generalizada 1
• Característica única: hiperglucemia postprandial (diferencia clave con otras EAG) 1
• Síntomas gastrointestinales: diarrea crónica por malabsorción de carbohidratos 1
• Raquitismo hipofosfatémico y talla baja significativa 1

Defectos de Gluconeogénesis

Deficiencia de Fructosa-1,6-Bifosfatasa:

• Hepatomegalia, hipoglucemia en ayuno con acidosis láctica, ácido úrico elevado, elevación de AST/ALT 1, 2
• Diferencia temporal: hipoglucemia después de ayuno más prolongado (ej. nocturno) o durante enfermedad intercurrente con ingesta reducida de carbohidratos 1, 2
• Descompensación metabólica durante episodios de enfermedad aguda 2

Trastornos del Metabolismo de Aminoácidos

Tirosinemia Hereditaria Tipo 1:

• Error innato del metabolismo de tirosina 1
• Presentación común: enfermedad sistémica con disfunción hepática en niños de pocos meses 1
• Cirrosis y carcinoma hepatocelular comunes al diagnóstico 1
• Metabolitos tóxicos: succinilacetona y succinil acetoacetato 1
• Tratamiento con NTBC mejora longevidad pero trasplante frecuentemente necesario 1

Otros Diferenciales Importantes

Intolerancia Hereditaria a la Fructosa:

• Hepatomegalia, elevación de AST/ALT 1
• Síntomas gastrointestinales, daño hepático y renal a largo plazo 1
• Tiempo de protrombina prolongado, hipoalbuminemia, elevación de bilirrubina, disfunción tubular proximal 1
• Hipoglucemia provocada por ingesta de fructosa (característica diagnóstica) 1
• Mejoría de síntomas con restricción de fructosa 1

Hemocromatosis Neonatal:

• Causa principal de falla hepática en neonatos 1
• Presentación: falla hepática en primeros días de vida 1
• Elevación marcada de hierro en órganos no reticuloendoteliales 1
• Trasplante hepático es único tratamiento efectivo 1

Contexto de Diabetes y Cetoacidosis Diabética

Cetoacidosis Diabética (CAD) en Pediatría:

• Complicación aguda más común en niños con diabetes tipo 1 3
• CAD severa: pH <7.1 o bicarbonato <5 mmol/L 3
• Presentación: hiperglucemia, cetosis, acidosis metabólica, deshidratación, alteraciones electrolíticas 3
• Complicación más grave: edema cerebral (principal causa de muerte) 3
• CAD euglucémica (glucosa <200 mg/dL): considerar en deficiencia de insulina, ingesta reducida de alimentos, embarazo, alcohol, falla hepática, o terapia con inhibidores SGLT2 2

Diabetes Tipo 2 en Adolescentes:

• Prevalencia 4.1/1000 en adolescentes (vs 1.7/1000 para tipo 1) 1
• 8-50% de nuevos diagnósticos de diabetes en adolescentes son tipo 2 (según composición étnica) 1
• Presentación: asintomática con hiperglucemia leve-moderada, obesidad, signos de resistencia a insulina 1
• Glucosa en ayuno alterada: 100-126 mg/dL 1
• Intolerancia a glucosa: valores de prueba oral de tolerancia a glucosa a 2 horas ≥140 mg/dL 1

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Paso 1 - Evaluación inicial de hipoglucemia en ayuno con hepatomegalia:

• Si lactato elevado + ácido úrico elevado → sospechar EAG Tipo I 1
• Si lactato normal + cetosis marcada → considerar EAG Tipo III, VI o IX 1
• Si hiperglucemia postprandial + disfunción tubular renal → pensar en EAG Tipo XI 1
• Si hipoglucemia solo después de ayuno prolongado → evaluar deficiencia de fructosa-1,6-bifosfatasa 1, 2

Paso 2 - Evaluación de función hepática:

• AST/ALT muy elevadas (>500 U/L) con hipoglucemia menos severa → EAG Tipo III 1
• Tiempo de protrombina prolongado sin hipoglucemia significativa → EAG Tipo IV 1
• GGT elevada → EAG Tipo IV (otros tipos tienen GGT normal) 1

Paso 3 - Características especiales:

• Hipoglucemia provocada por fructosa → intolerancia hereditaria a fructosa 1
• Falla hepática neonatal temprana → hemocromatosis neonatal 1
• Disfunción hepática con metabolitos tóxicos en orina → tirosinemia tipo 1 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca realizar prueba de glucagón en sospecha de EAG Tipo I - causa descompensación aguda 2
• No confundir lactato elevado de EAG Tipo I con acidosis láctica de CAD 2
• No asumir que toda hipoglucemia con hepatomegalia es EAG - considerar enfermedad hepática primaria (α-1-antitripsina, hepatitis) que carece de hipoglucemia en ayuno e hiperlactatemia 1
• En neonatos con hipoglucemia persistente, considerar hiperinsulinismo además de metabolopatías 1
• Hipoglucemia repetitiva/prolongada <2.5 mmol/L (45 mg/dL) debe evitarse en todos los pacientes de UCI 1
• Hiperglucemia repetitiva >10 mmol/L (180 mg/dL) en neonatos requiere terapia con insulina cuando ajuste de tasa de infusión de glucosa es insuficiente 1