What is the best course of action for a patient with a history of brainstem stroke presenting with sudden onset of bilateral body weakness, cramping, dizziness, and vomiting?

Manajemen Pasien dengan Riwayat Stroke Batang Otak yang Mengalami Kelemahan Bilateral, Keram, Pusing, dan Muntah Mendadak

Pasien ini memerlukan transfer segera ke unit perawatan intensif atau unit stroke dengan monitoring neurologis ketat, karena deteriorasi dapat terjadi dengan cepat dan mungkin memerlukan intervensi bedah darurat jika terjadi kompresi batang otak atau hidrosefalus. 1

Penilaian Awal dan Prioritas Tindakan

Evaluasi Tingkat Kesadaran

• Tingkat kesadaran adalah indikator paling dapat diandalkan untuk mendeteksi pembengkakan otak yang akan terjadi pada pasien dengan stroke batang otak. 1, 2
• Monitor Glasgow Coma Scale secara ketat; deteriorasi didefinisikan sebagai skor <12 saat masuk atau penurunan ≥2 poin. 1
• Perubahan pupil (anisokoria atau pupil pinpoint) dapat mengindikasikan kompresi batang otak. 1, 3
• Hilangnya respons okulosefal menunjukkan disfungsi batang otak yang berat. 1

Gejala Klinis yang Harus Diwaspadai

• Mual dan muntah dapat terjadi pada stroke di batang otak atau serebelum, seperti yang dialami pasien ini. 4
• Pola pernapasan abnormal dan aritmia jantung adalah tanda lanjut dari disfungsi batang otak bagian bawah. 1
• Bradikardia mendadak dan apnea dapat terjadi akibat kompresi batang otak lebih lanjut. 1

Pencitraan Diagnostik Segera

Protokol Pencitraan

• MRI adalah modalitas pencitraan primer untuk mengidentifikasi lesi vaskular, inflamasi, atau struktural di batang otak. 1
• CT scan awal dapat normal pada hingga 25% infark serebelar, sehingga MRI sangat penting ketika kecurigaan klinis tinggi. 1, 3
• CT relatif tidak sensitif untuk mendeteksi infark subkortikal akut dan kecil, terutama di fossa posterior. 3
• Evaluasi pencitraan harus mencari tanda-tanda kompresi ventrikel dan hidrosefalus sebagai indikator deteriorasi radiografis. 1

Pencitraan Vaskular

• CTA atau MRA dari arkus aorta hingga vertex harus dilakukan untuk mengevaluasi oklusi pembuluh darah besar. 4

Manajemen Medis Segera

Posisi dan Terapi Osmotik

• Tinggikan kepala tempat tidur 0-30 derajat untuk membantu mengontrol tekanan intrakranial. 1
• Terapi osmotik dengan manitol atau saline hipertonik dapat diberikan pada pasien dengan edema serebral (Kelas IIa, Level C). 1

Manajemen Suportif

• Pastikan oksigenasi serebral yang adekuat dan koreksi hipovolemia dengan cairan isotonik. 1
• Pertahankan normoglikemia (glukosa <8 mmol/L) dan obati hipertermia. 1
• Pasien harus dipuasakan (NPO) awalnya karena risiko disfungsi menelan. 1
• Berikan heparin atau low-molecular-weight heparin untuk mencegah trombosis vena dalam, bahkan jika ada konversi hemoragik atau edema dini pada CT scan. 1, 5

Terapi Antiplatelet

• Untuk stroke iskemik minor atau TIA, terapi antiplatelet ganda (aspirin dan clopidogrel) harus dimulai dalam 48 jam pertama dan dilanjutkan selama 21-30 hari. 4
• Pada pasien disfagia, ASA (80 mg/hari) dan clopidogrel (75 mg/hari) dapat diberikan melalui selang enteral atau ASA melalui supositoria rektal (325 mg/hari). 4

Konsultasi Bedah Saraf Dini

Indikasi Intervensi Bedah

• Konsultasi bedah saraf dini sangat penting untuk perencanaan potensi operasi dekompresi. 1
• Evakuasi bedah diindikasikan (Kelas 1, Level B-NR) untuk pasien dengan deteriorasi neurologis, kompresi batang otak, hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel. 1
• Kraniektomi suboksipital dengan ekspansi dural harus dilakukan untuk pasien dengan infark serebelar yang mengalami deteriorasi neurologis. 1
• Jika ventrikulostomi diperlukan untuk hidrosefalus obstruktif, harus disertai dengan kraniektomi dekompresi suboksipital untuk mencegah herniasi serebelar ke atas. 1

Monitoring Berkelanjutan

Parameter yang Harus Dimonitor

• Monitor tingkat kesadaran dan fungsi pupil secara berkala untuk mendeteksi deteriorasi akibat pembengkakan serebral. 1, 2
• Monitoring neurologis ketat di unit stroke perawatan menengah atau intensif hingga 5 hari, bahkan jika awalnya stabil, diperlukan untuk mendeteksi deteriorasi. 2

Komplikasi yang Harus Diantisipasi

Komplikasi Umum

• Disfagia, pneumonia, dan trombosis vena dalam adalah komplikasi umum yang memerlukan manajemen. 1
• Pneumonia aspirasi dapat dicegah melalui posisi semi-recumbent, manajemen jalan napas, dan antiemetik dini untuk mual. 1
• Disfungsi urin terjadi pada 30-60% pasien; program latihan kandung kemih dengan berkemih terjadwal setiap 2 jam saat terjaga harus diterapkan. 1
• Infeksi saluran kemih terjadi pada 15-60% pasien stroke dan memprediksi outcome buruk secara independen. 1

Peringatan Penting

• Jangan menunda pencitraan pada pasien dengan status mental berubah dan faktor risiko, karena 7,4% pasien tanpa defisit fokal memiliki perubahan akut pada CT. 2
• Jangan menunggu tanda-tanda lanjut kompresi batang otak pada infark serebelar, karena ini muncul segera sebelum herniasi dan henti napas. 2
• Presentasi stroke batang otak dapat non-spesifik dan memerlukan indeks kecurigaan klinis yang tinggi. 4, 6