What is the management approach for a patient with weakness of all four limbs due to a brainstem stroke?

Penatalaksanaan Kelemahan Keempat Ekstremitas pada Stroke Batang Otak

Pasien dengan kelemahan keempat ekstremitas akibat stroke batang otak memerlukan transfer segera ke unit perawatan intensif atau unit stroke dengan monitoring neurologis ketat, karena deteriorasi dapat terjadi dengan cepat dan memerlukan intervensi bedah mendesak bila terjadi kompresi batang otak atau hidrosefalus. 1

Penilaian Awal dan Monitoring Ketat

Monitoring neurologis intensif adalah prioritas utama:

• Tingkat kesadaran adalah indikator paling dapat diandalkan untuk pembengkakan jaringan dan deteriorasi yang akan terjadi pada pasien dengan stroke batang otak 1, 2
• Monitor Glasgow Coma Scale secara berkala; deteriorasi didefinisikan sebagai skor <12 saat masuk atau penurunan ≥2 poin 3, 1
• Perhatikan perubahan pupil termasuk anisokoria atau pupil pinpoint yang menandakan kompresi batang otak 3, 1, 2
• Hilangnya respons okulosefal menunjukkan disfungsi batang otak yang berat 3, 1, 2
• Pola pernapasan abnormal dan disritmia jantung adalah tanda akhir dari disfungsi batang otak bawah 3, 1, 2
• Bradikardia dan apnea mendadak dapat terjadi akibat kompresi batang otak lebih lanjut 3

Pencitraan Diagnostik

MRI adalah modalitas pencitraan utama:

• MRI diperlukan untuk mengidentifikasi lesi vaskular, inflamasi, atau struktural pada batang otak, basis tengkorak sentral, dan sinus kavernosus 1
• CT awal dapat normal pada hingga 25% infark serebelar, sehingga MRI esensial bila kecurigaan klinis tinggi 1, 2
• Cari kompresi ventrikel keempat dan hidrosefalus pada pencitraan sebagai tanda deteriorasi radiografis 3, 1, 2

Penatalaksanaan Medis

Tindakan medis segera untuk mengurangi efek space-occupying:

• Elevasi kepala tempat tidur 0-30 derajat untuk membantu mengontrol tekanan intrakranial 1
• Terapi osmotik dengan manitol atau salin hipertonik wajar diberikan pada pasien yang mengalami deteriorasi akibat edema serebral (Kelas IIa, Level C) 3, 1
• Pastikan oksigenasi serebral adekuat dan koreksi hipovolemia dengan cairan isotonik 1
• Pertahankan normoglikemia (glukosa <8 mmol/L) dan obati hipertermia 1
• Pasien harus NPO (puasa) awalnya karena risiko disfungsi menelan 1
• Heparin subkutan atau low-molecular-weight heparin diperlukan untuk mencegah trombosis vena dalam, bahkan bila ada konversi hemoragik atau edema dini pada CT scan 3

Terapi yang TIDAK direkomendasikan:

• Hipotermia, barbiturat, dan kortikosteroid tidak direkomendasikan karena data tidak cukup (Kelas III, Level C) 3
• Tidak ada bukti manfaat profilaksis kejang 3

Konsultasi dan Intervensi Bedah

Konsultasi bedah saraf dini sangat penting:

• Dapatkan konsultasi bedah saraf dini untuk memfasilitasi perencanaan operasi dekompresi potensial 1
• Evakuasi bedah segera diindikasikan (Kelas 1, Level B-NR) untuk pasien dengan deteriorasi neurologis, kompresi batang otak, hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel, atau perdarahan serebelar volume ≥15 mL 1
• Lakukan kraniektomi suboksipital dengan ekspansi dural untuk pasien dengan infark serebelar yang mengalami deteriorasi neurologis 1
• Bila ventrikulostomi diperlukan untuk hidrosefalus obstruktif, harus disertai dengan kraniektomi dekompresi suboksipital untuk mencegah herniasi serebelar ke atas 1

Durasi Monitoring

Monitoring berkepanjangan diperlukan:

• Pasien dengan infark serebelar teritorial memerlukan monitoring hingga 5 hari, bahkan bila awalnya stabil, karena pembengkakan puncak biasanya terjadi beberapa hari setelah onset iskemia 1, 2
• Deteriorasi lebih bergantung pada volume infark awal daripada teritori vaskular spesifik 1, 2

Rehabilitasi untuk Kelemahan Ekstremitas

Setelah fase akut stabil, rehabilitasi intensif dimulai:

• Untuk kelemahan ekstremitas bawah, berikan latihan berulang berjalan atau komponen berjalan menggunakan circuit class therapy 3
• Untuk kelemahan ekstremitas atas, berikan progressive resistance training yang bermakna, engaging, repetitif, progresif, task-specific, dan goal-oriented 3
• Ataksia hadir pada 68-86% pasien dengan stroke batang otak dan memerlukan postural training dan task-oriented therapy 3
• Latihan keseimbangan harus diberikan untuk pasien dengan gangguan keseimbangan pasca stroke 3
• Mobilisasi dini saat hemodinamik stabil mengurangi risiko atelektasis, pneumonia, dan tromboembolisme 4

Komplikasi yang Harus Diwaspadai

Komplikasi umum yang memerlukan manajemen:

• Disfungsi kandung kemih terjadi pada 30-60% pasien; implementasikan program bladder training dengan voiding terjadwal setiap 2 jam saat terjaga 4
• Cegah pneumonia aspirasi melalui posisi semirecumbent, manajemen jalan napas, dan antiemetik dini untuk mual 4
• Monitor infeksi saluran kemih yang terjadi pada 15-60% pasien stroke dan memprediksi outcome buruk secara independen 4
• Hipertensi paroksismal dengan diaforesis dan flushing wajah dapat terjadi akibat aktivitas simpatis berlebihan 5

Prognosis

Outcome tergantung pada lokasi dan keparahan:

• Outcome setelah infark serebelar hemisfer sering baik bila tidak ada bukti infark batang otak 3
• Pasien dengan lesi pontomesensefalik dan BAER abnormal memiliki prognosis yang sangat buruk 6
• Komplikasi hemoragik berhubungan dengan prognosis yang sangat buruk 7