Fisiopatología de la Hipocalcemia y Enfermedad Mineral Ósea en Enfermedad Renal Crónica
La hipocalcemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) resulta de tres mecanismos interrelacionados y no mutuamente excluyentes: retención de fosfato, resistencia esquelética a la acción calcémica de la PTH, y alteración del metabolismo de la vitamina D, que juntos forman una explicación unificada e integrada de la hipocalcemia en ERC 1.
Mecanismos Fisiopatológicos Centrales
Retención de Fosfato y Cascada Adaptativa
La retención transitoria de fosfato ocurre tempranamente en ERC con cada decremento de función renal, aunque los pacientes con pérdida moderada de función renal (Estadio 3) típicamente son normofosfatémicos o levemente hipofosfatémicos 1.
Este aumento transitorio y posiblemente indetectable de fósforo sérico disminuye directamente los niveles de calcio ionizado, lo que estimula las glándulas paratiroides a liberar más PTH 1.
La elevación de PTH disminuye la reabsorción tubular de fosfato en el riñón y aumenta la excreción urinaria de fosfato, retornando los niveles séricos de fósforo y calcio a la normalidad, pero a expensas de un nuevo estado estacionario caracterizado por niveles elevados de PTH 1.
Deficiencia de Vitamina D y Resistencia Paratiroídea
La deficiencia de 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25(OH)2D3] afecta directamente la función de las glándulas paratiroides y contribuye independientemente al desarrollo de hipocalcemia 1.
Con la pérdida progresiva de función renal, ocurre una disminución en el número de receptores de vitamina D (VDR) y receptores sensores de calcio (CaR) en las glándulas paratiroides, haciéndolas más resistentes a la acción de la vitamina D y el calcio 1.
El desarrollo de hiperfosfatemia afecta directamente la función y el crecimiento de las glándulas paratiroides, permitiendo que el hiperparatiroidismo secundario empeore 1.
Resistencia Esquelética a PTH
El hueso desarrolla resistencia a la acción calcémica de la PTH en ERC, contribuyendo a la perpetuación de la hipocalcemia a pesar de niveles elevados de PTH 1.
Esta resistencia esquelética resulta en una cascada de deterioros en la calidad ósea, incluyendo deterioro microarquitectónico cortical, mineralización ósea anormal y alteración de la estructura cristalina 1.
Consecuencias de la Enfermedad Mineral Ósea
Hiperparatiroidismo Secundario
Los pacientes con ERC casi siempre desarrollan hiperplasia secundaria de las glándulas paratiroides, resultando en niveles elevados de PTH en sangre 1.
El hiperparatiroidismo secundario y su progresión se asocian independientemente con progresión de ERC, eventos cardiovasculares, mortalidad y fracturas 1.
Los niveles elevados y progresivamente crecientes de PTH antes del inicio de diálisis predicen PTH alta y la necesidad de medicamentos reductores de PTH durante la diálisis 1.
Alteraciones Óseas Complejas
La enfermedad ósea en ERC presenta características superpuestas de osteodistrofia renal y otras formas de osteoporosis, con deterioro de la formación y resorción ósea 1, 2.
La sobresupplementación con derivados activos de vitamina D puede suprimir la PTH, resultando en hueso adinámico o de bajo recambio, posiblemente propagando y empeorando microfracturas 1.
Los pacientes con deficiencia de vitamina D pueden tener mineralización ósea deteriorada, mientras que los pacientes mayores y aquellos en glucocorticoides pueden tener microestructura trabecular deteriorada 1.
Manejo de la Hipocalcemia en ERC
Monitoreo Según Estadio de ERC
Iniciar monitoreo de calcio sérico, fosfato, PTH y actividad de fosfatasa alcalina comenzando en ERC G3a, con frecuencia de monitoreo basada en el estadio de ERC 2.
Las decisiones de tratamiento deben basarse en tendencias de niveles de PTH en lugar de valores únicos 2.
Una vez establecida la dosis de mantenimiento, el calcio sérico debe medirse aproximadamente mensualmente para pacientes con hiperparatiroidismo secundario en diálisis, y cada 2 meses para pacientes con carcinoma paratiroideo o hiperparatiroidismo primario 3.
Corrección de Hipocalcemia
Para corregir hipocalcemia severa y/o sintomática, se utilizan típicamente calcio intravenoso u oral, activadores del receptor de vitamina D intravenosos u orales, y calcio alto en dializado 1.
En pacientes sometidos a paratiroidectomía, el uso preoperatorio y postoperatorio de derivados activos de vitamina D puede reducir la incidencia de hipocalcemia severa 1.
Precauciones Críticas con Calcimiméticos
El cinacalcet reduce el calcio sérico y puede llevar a hipocalcemia, con eventos potencialmente mortales y desenlaces fatales reportados, incluyendo en pacientes pediátricos 3.
La hipocalcemia significativa puede causar parestesias, mialgias, espasmos musculares, tetania, convulsiones, prolongación del intervalo QT y arritmia ventricular 3.
El cinacalcet NO está indicado para pacientes con ERC que no están en diálisis debido al riesgo aumentado de hipocalcemia 3.
Si el calcio sérico cae por debajo de 7.5 mg/dL, o si los síntomas de hipocalcemia persisten y la dosis de vitamina D no puede aumentarse, suspender la administración de cinacalcet hasta que los niveles de calcio sérico alcancen 8 mg/dL y/o los síntomas de hipocalcemia se hayan resuelto 3.
Uso de Vitamina D
Para controlar la PTH, la vitamina D activa en dosis bajas podría ser un suplemento útil a la vitamina D nutricional y la restricción dietética de fosfato 1.
El concepto de un efecto "pleiotrópico" tanto para la vitamina D nutricional como activa debe abandonarse 1.
No usar rutinamente calcitriol o análogos de vitamina D en pacientes con ERC G3a a G5 no en diálisis debido al riesgo aumentado de hipercalcemia sin beneficio en desenlaces cardíacos 1, 2.
Manejo del Balance de Calcio
Las recomendaciones para la ingesta de calcio deben personalizarse, considerando el estado del metabolismo mineral, el balance general de calcio, la terapia médica actual, y la salud ósea y vascular 1.
Es razonable considerar la causa de, y corregir, la hipocalcemia, sin ignorar los riesgos de hipocalcemia 1.
Evitar la hipercalcemia en todas las categorías de TFG de ERC 2.
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que niveles "normales-altos" de PTH en presencia de hipocalcemia representan hiperparatiroidismo secundario apropiado, ya que la PTH debería estar suprimida cuando el calcio está bajo 4.
No corregir agresivamente la hipocalcemia a rangos "normales" sin considerar que esto puede promover calcificación vascular y enfermedad ósea adinámica 5.
No basar el tratamiento en un solo valor elevado de PTH, sino en tendencias progresivas y persistentemente por encima del límite superior normal 1, 2.
Reconocer que la PTH no es un marcador de recambio óseo, y los valores de PTH deben evaluarse en relación con los valores de calcio, fosfato y 25(OH)-vitamina D 1.