What is the initial evaluation and treatment approach for a patient diagnosed with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)?

Bilan et Prise en Charge du Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)

Le diagnostic du SOPK nécessite au moins deux des trois critères de Rotterdam (hyperandrogénie, dysfonction ovulatoire, morphologie ovarienne polykystique à l'échographie) après exclusion des autres causes d'excès androgénique, suivi d'un bilan métabolique complet et d'une intervention thérapeutique basée sur le désir de grossesse de la patiente. 1, 2

Critères Diagnostiques

Le diagnostic repose sur les critères de Rotterdam qui exigent au moins deux des trois éléments suivants 1, 2:

• Hyperandrogénie (clinique ou biologique)
• Dysfonction ovulatoire (oligoménorrhée ou aménorrhée)
• Morphologie ovarienne polykystique à l'échographie (≥25 follicules dans au moins un ovaire ou volume ovarien >10 mL) 2

Important: Chez les adolescentes, il est recommandé d'attendre deux ans après la ménarche avant d'évaluer le SOPK, et les trois critères de Rotterdam doivent être présents pour poser le diagnostic. 3

Bilan Initial Obligatoire

Examens Hormonaux

• Testostérone totale ou libre par spectrométrie de masse (spécificité de 92% versus 78% pour les immunodosages directs) 1, 2
• DHEAS dans le panel de dépistage hormonal pour exclure les causes surrénaliennes 4
• 17-hydroxyprogestérone pour exclure l'hyperplasie congénitale des surrénales, particulièrement si le DHEAS est très élevé 4, 1, 2
• TSH pour exclure une pathologie thyroïdienne causant l'irrégularité menstruelle 1, 2
• Prolactine pour exclure l'hyperprolactinémie 1
• LH et FSH dans le panel de dépistage 4

Bilan Métabolique (Toutes les Patientes, Quel que Soit le Poids)

• Test de tolérance au glucose oral de 2 heures avec charge de 75g pour détecter le diabète de type 2 et l'intolérance au glucose, car la résistance à l'insuline survient indépendamment du poids corporel 4, 1, 2
• Bilan lipidique à jeun (cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides) car la résistance à l'insuline entraîne une dyslipidémie athérogène 4, 1, 2
• Pression artérielle régulièrement en raison du risque cardiovasculaire accru 4

Examen Physique Ciblé

• Rechercher l'acanthosis nigricans qui indique une résistance à l'insuline sous-jacente 4, 1
• Documenter l'acné, l'alopécie ou la clitoromégalie comme signes d'excès androgénique 1
• Évaluer la distribution des poils corporels pour les patterns d'hirsutisme 1

Échographie Pelvienne

• Échographie transvaginale avec transducteurs ≥8 MHz de fréquence 2
• Seuil diagnostique: ≥25 follicules dans au moins un ovaire ou volume ovarien >10 mL 2

Algorithme Thérapeutique

Étape 1: Modification du Mode de Vie (Base pour Toutes les Patientes)

Cette intervention doit être initiée avant ou en parallèle de tout traitement pharmacologique. 4, 1, 2

• Objectif de perte de poids de seulement 5% du poids initial, ce qui améliore les paramètres métaboliques, les taux d'ovulation et les résultats de grossesse 4, 1, 2
• ≥250 minutes par semaine d'activité d'intensité modérée ou 150 minutes par semaine d'activité vigoureuse, plus exercices de renforcement musculaire 2 jours non consécutifs par semaine 4, 2
• Réduire les boissons gazeuses, jus de fruits et boissons sucrées 4, 2
• Intégrer des stratégies comportementales: fixation d'objectifs, auto-surveillance, contrôle des stimuli, résolution de problèmes, prévention des rechutes 4, 2

Étape 2: Pour les Femmes NE Désirant PAS de Grossesse

• Pilules contraceptives orales combinées (COC) en première ligne pour réguler les cycles menstruels, protéger l'endomètre et supprimer la sécrétion ovarienne d'androgènes 4, 1, 2
• Les COC peuvent augmenter les triglycérides et le HDL mais n'augmentent pas les événements cardiovasculaires comparé à la population générale 4
• Metformine comme agent insulino-sensibilisant préféré lorsqu'une intervention pharmacologique est justifiée 4, 1
• La metformine diminue les androgènes circulants (y compris ceux d'origine surrénalienne) via l'amélioration de la sensibilité à l'insuline 4
• La metformine améliore la tolérance au glucose et tend à diminuer le poids 4

Piège à éviter: La metformine est supérieure aux thiazolidinediones qui augmentent le poids et ont un profil risque-bénéfice moins favorable. 4

Étape 3: Pour les Femmes Désirant une Grossesse

• Commencer par le contrôle du poids et l'exercice régulier 4, 1
• Citrate de clomifène en première ligne pour l'induction de l'ovulation: environ 80% ovulent et 50% conçoivent 4, 1, 2
• Posologie: débuter à 50 mg par jour pendant 5 jours, à partir du 5ème jour du cycle 5
• Si pas d'ovulation après le premier cycle, augmenter à 100 mg par jour pendant 5 jours 5
• Ne pas dépasser 100 mg/jour pendant 5 jours 5
• Si le clomifène échoue, utiliser une thérapie gonadotrope à faible dose pour minimiser le risque d'hyperstimulation ovarienne 4, 1
• Limiter le traitement à environ six cycles au total (incluant trois cycles ovulatoires) 5

Attention particulière: Une faible dose ou durée de traitement est particulièrement recommandée si une sensibilité inhabituelle aux gonadotrophines hypophysaires est suspectée, comme chez les patientes avec SOPK. 5

Étape 4: Traitement Métabolique Avancé

Si les modifications du mode de vie plus metformine s'avèrent insuffisantes après 3-6 mois, envisager les agonistes des récepteurs GLP-1 (sémaglutide, liraglutide) pour la perte de poids et l'amélioration métabolique. 4, 2

• Particulièrement utiles pour les patientes avec IMC ≥27 avec comorbidités ou ≥30 sans comorbidités 4

Surveillance à Long Terme

Dépistage Métabolique Régulier

• Dépistage de la dysfonction métabolique quel que soit le poids corporel 1
• Tests de tolérance au glucose réguliers 1
• Bilans lipidiques à jeun réguliers 1

Risques à Surveiller

• Risque cardiovasculaire: surveiller la dyslipidémie et les taux élevés de LDL 1
• Risque de cancer de l'endomètre: surveiller les facteurs de risque incluant l'obésité, l'anovulation chronique et l'hyperinsulinémie 1
• Le syndrome métabolique est deux fois plus fréquent chez les patientes SOPK, et elles ont quatre fois plus de risque de développer un diabète de type 2 3

Pièges Critiques à Éviter

• Évaluer immédiatement les patientes présentant une virilisation marquée ou un début rapide des symptômes pour exclure une tumeur sécrétant des androgènes 3
• L'acanthosis nigricans indique généralement une résistance à l'insuline, mais peut rarement indiquer un insulinome ou un adénocarcinome gastrique associé 4
• La résistance à l'insuline dans le SOPK crée un profil lipidique particulièrement athérogène nécessitant une surveillance, même avec des taux normaux de DHEA/DHEAS 4
• Ne pas utiliser le clomifène pour traiter l'infertilité masculine - des tumeurs testiculaires et une gynécomastie ont été rapportées chez les hommes utilisant le clomifène 5