What is the appropriate evaluation and management approach for a patient suspected of having polycystic ovary syndrome (PCOS)?

Bilan pour éliminer le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Le diagnostic du SOPK nécessite la présence d'au moins deux des trois critères de Rotterdam : hyperandrogénie (clinique ou biochimique), dysfonction ovulatoire (oligo ou anovulation), et morphologie ovarienne polykystique à l'échographie, après avoir exclu les autres causes d'excès d'androgènes. 1

Évaluation hormonale et biochimique

Tests androgéniques (essentiels)

• Mesurez la testostérone totale ou libre comme tests de première ligne, en privilégiant la spectrométrie de masse (LC-MS/MS) qui présente une spécificité supérieure (92%) comparée aux immunodosages directs (78%) 1
• Mesurez la 17-hydroxyprogestérone pour exclure l'hyperplasie congénitale des surrénales 1
• Considérez le test de suppression à la dexaméthasone pour exclure le syndrome de Cushing si cliniquement indiqué 1

Tests endocriniens complémentaires

• Mesurez la TSH pour exclure une maladie thyroïdienne comme cause d'irrégularité menstruelle 1
• Mesurez la prolactine pour exclure l'hyperprolactinémie 1

Évaluation métabolique (obligatoire pour toutes les patientes)

• Effectuez un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 heures (75g de glucose) pour détecter le diabète de type 2 et l'intolérance au glucose, indépendamment de l'IMC 1
• Obtenez un bilan lipidique à jeun (cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides) car la résistance à l'insuline entraîne une dyslipidémie athérogène 2
• Surveillez régulièrement la pression artérielle en raison du risque cardiovasculaire accru 2

Évaluation échographique

Critères et technique

• L'échographie transvaginale doit être privilégiée si la patiente est sexuellement active et que cela lui convient, avec des transducteurs endovaginaux incluant une fréquence de 8 MHz 1
• Le seuil pour la morphologie ovarienne polykystique est : ≥20 follicules par ovaire et/ou un volume ovarien ≥10 ml, sans corps jaune, kyste ou follicule dominant présent 1

Considérations importantes

• L'échographie ne doit pas être utilisée pour le diagnostic chez les patientes ayant un âge gynécologique < 8 ans en raison de l'incidence élevée d'ovaires multifolliculaires à ce stade 1
• Chez les patientes présentant des cycles irréguliers et une hyperandrogénie, l'échographie n'est pas nécessaire pour le diagnostic mais identifiera le phénotype complet du SOPK 1
• Les taux sériques d'hormone anti-müllérienne (AMH) ne doivent pas être utilisés comme alternative pour détecter la morphologie ovarienne polykystique ou comme test unique pour le diagnostic du SOPK 1

Évaluation anthropométrique et examen physique

• Calculez l'IMC et le rapport taille-hanches pour évaluer l'obésité centrale 1
• Recherchez l'acanthosis nigricans à l'examen physique (cou, aisselles, sous les seins, vulve), qui indique une résistance à l'insuline sous-jacente 1
• Considérez les catégories d'IMC et de tour de taille spécifiques aux adolescents et aux groupes ethniques lors de l'optimisation du mode de vie et du poids 3

Exclusion des diagnostics différentiels

Pathologies à exclure systématiquement

• Hyperplasie congénitale des surrénales (via 17-hydroxyprogestérone) 1
• Syndrome de Cushing (test de suppression à la dexaméthasone si indiqué) 1
• Maladie thyroïdienne (TSH) 1
• Hyperprolactinémie (prolactine) 1

Signes d'alerte nécessitant une évaluation immédiate

• Les patientes présentant une virilisation marquée ou une apparition rapide des symptômes nécessitent une évaluation immédiate pour une tumeur sécrétant des androgènes potentielle 4

Évaluation des comorbidités et risques à long terme

• Toutes les femmes atteintes de SOPK doivent être dépistées pour les dysfonctions métaboliques indépendamment du poids corporel, car la résistance à l'insuline survient indépendamment de l'IMC et affecte les femmes minces et en surpoids 1
• Les femmes atteintes de SOPK présentent un risque plus élevé d'intolérance au glucose, de diabète de type 2, de stéatose hépatique, de syndrome métabolique, d'hypertension, de dyslipidémie, de thrombose vasculaire, d'accident vasculaire cérébral et possiblement d'événements cardiovasculaires 1
• Dépistez l'apnée du sommeil, car elle survient plus fréquemment chez les femmes atteintes de SOPK 5
• Considérez les facteurs psychologiques tels que l'anxiété, les symptômes dépressifs, les préoccupations concernant l'image corporelle et les troubles alimentaires pour optimiser l'engagement et l'adhésion aux interventions sur le mode de vie 3

Pièges à éviter

• Ne retardez pas l'évaluation du SOPK chez les adolescentes au-delà de deux ans après la ménarche 4
• Pour les adolescentes, il est recommandé que les trois critères de Rotterdam soient remplis avant de poser le diagnostic 4
• La résistance à l'insuline dans le SOPK crée un profil lipidique particulièrement athérogène nécessitant une surveillance indépendamment des niveaux normaux d'androgènes 2
• Les interactions des professionnels de santé autour du mode de vie sain doivent être respectueuses, centrées sur la patiente et tenir compte des différences culturelles, socio-économiques et ethniques 3