Ajout d'un troisième agent antihypertenseur : Optimisation des doses versus ajout immédiat
Pour un patient dont la pression artérielle n'est pas contrôlée sous perindopril 4 mg et indapamide 1,25 mg, vous devriez ajouter un troisième agent (comme l'amlodipine 5 mg) plutôt que d'optimiser d'abord les doses des deux premiers médicaments.
Justification basée sur les lignes directrices
Les lignes directrices de l'American Diabetes Association et de l'European Society of Cardiology recommandent clairement l'ajout d'un troisième agent lorsque la pression artérielle demeure non contrôlée avec une bithérapie, plutôt que de maximiser les doses des agents existants 1. Cette approche est particulièrement importante lorsque la pression artérielle est ≥160/100 mmHg, où une trithérapie immédiate est recommandée 1.
L'ajout d'un bloqueur des canaux calciques (amlodipine 5-10 mg) comme troisième agent crée la trithérapie recommandée par les lignes directrices : IECA + diurétique thiazidique + BCC 1, 2.
Cette combinaison cible trois mécanismes complémentaires : le blocage du système rénine-angiotensine, la vasodilatation et la réduction du volume 1, 2.
Pourquoi ne pas optimiser d'abord les doses actuelles?
Doses actuelles déjà appropriées
Le perindopril 4 mg et l'indapamide 1,25 mg représentent déjà la combinaison fixe standard utilisée dans les essais cliniques majeurs 1.
L'étude ADVANCE a démontré des bénéfices cardiovasculaires significatifs avec exactement cette combinaison (perindopril 4 mg + indapamide 1,25 mg) 1.
Bien que l'indapamide puisse être augmenté jusqu'à 2,5 mg ou même 5 mg 3, les doses supérieures à 1,25 mg sont associées à une hypokaliémie plus importante sans bénéfice additionnel substantiel sur la pression artérielle 3.
Efficacité supérieure de la polythérapie
L'ajout d'une troisième classe thérapeutique est plus efficace que l'augmentation des doses d'une bithérapie pour l'hypertension de stade 2 2, 4.
Les études PIANIST et autres ont démontré que la trithérapie perindopril/indapamide/amlodipine réduit la pression artérielle de 28,3/13,8 mmHg en moyenne, avec 72% des patients atteignant les cibles 5.
Algorithme de traitement recommandé
Étape 1 : Confirmer l'hypertension non contrôlée
- Vérifier l'observance médicamenteuse en premier lieu, car la non-observance est la cause la plus fréquente de résistance apparente 1.
- Confirmer les lectures élevées par monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA ≥130/80 mmHg) ou mesures à domicile (≥135/85 mmHg) 1.
Étape 2 : Ajouter l'amlodipine immédiatement
- Débuter l'amlodipine 5 mg une fois par jour 1, 2, 4.
- Cette dose peut être augmentée à 10 mg après 2-4 semaines si nécessaire 4.
- Surveiller l'œdème périphérique, qui est dose-dépendant mais peut être atténué par la présence de l'IECA 4.
Étape 3 : Réévaluation
- Réévaluer la pression artérielle dans 2-4 semaines après l'ajout de l'amlodipine 1, 4.
- Objectif : <140/90 mmHg minimum, idéalement <130/80 mmHg pour les patients à haut risque 1.
Étape 4 : Si la pression demeure non contrôlée
- Optimiser d'abord l'amlodipine à 10 mg avant d'ajouter un quatrième agent 4.
- Si la pression reste ≥140/90 mmHg malgré la trithérapie optimisée, ajouter la spironolactone 25-50 mg comme quatrième agent préféré pour l'hypertension résistante 1, 4.
Pièges critiques à éviter
Ne pas retarder l'intensification du traitement, surtout si la pression artérielle est ≥160/100 mmHg (stade 2), car cela augmente le risque cardiovasculaire 1, 2.
Ne pas combiner un IECA avec un ARA, car cela augmente les effets indésirables (hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë) sans bénéfice cardiovasculaire additionnel 1.
Ne pas ajouter un bêta-bloqueur comme troisième agent à moins d'indications spécifiques (angine, post-infarctus, insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite) 1, 2.
Ne pas négliger les modifications du mode de vie : restriction sodique à <2 g/jour, perte de poids si surpoids, exercice régulier, limitation de l'alcool à <100 g/semaine 1, 2.
Surveillance après l'ajout de l'amlodipine
- Vérifier la créatinine sérique et le potassium dans 2-4 semaines, particulièrement lors de l'utilisation d'un IECA avec un diurétique 1.
- Surveiller l'œdème périphérique, qui survient chez environ 10% des patients sous amlodipine 10 mg 4.
- Atteindre la cible de pression artérielle dans les 3 mois suivant la modification du traitement 1, 4.