What are the diagnostic criteria and management approach for a patient suspected of having acute kidney injury (AKI) with impaired renal function?

Critères diagnostiques de l'insuffisance rénale aiguë

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une augmentation de la créatinine sérique ≥0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) en 48 heures OU une augmentation ≥50% de la créatinine par rapport à la valeur de base dans les 7 jours. 1, 2

Critères diagnostiques principaux

Définition selon les critères ICA-AKI (International Club of Ascites)

• Augmentation absolue: Créatinine sérique ≥0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) dans les 48 heures 1, 2
• Augmentation relative: Créatinine sérique ≥50% par rapport à la valeur de base dans les 7 derniers jours 1, 2
• Débit urinaire: <0,5 mL/kg/h peut être utilisé comme critère complémentaire 3, 4

Établissement de la créatinine de base

• Idéal: Utiliser la dernière valeur de créatinine dans les 3 mois précédant l'admission 1, 2
• Si plusieurs valeurs disponibles: Utiliser celle la plus proche du moment de l'admission 2
• Si aucune valeur disponible ET créatinine ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L) à l'admission: Considérer qu'il s'agit d'une IRA si un événement précipitant clairement identifiable est présent 1
• Ne jamais utiliser: Le calcul inverse de la formule MDRD pour estimer une créatinine de base, car cette formule est inexacte chez les patients cirrhotiques 1, 2

Stadification de l'IRA

Stade 1

• Augmentation de la créatinine ≥0,3 mg/dL OU 1,5-2× la valeur de base 1, 2

Stade 2

• Augmentation de la créatinine >2-3× la valeur de base 1, 2

Stade 3

• Augmentation de la créatinine >3× la valeur de base OU créatinine ≥4,0 mg/dL avec augmentation aiguë ≥0,3 mg/dL OU initiation d'une thérapie de remplacement rénal 1, 2

Algorithme de prise en charge initiale

Pour tous les patients avec IRA Stade 1

Mesures immédiates à appliquer dès que possible: 1

1. Révision médicamenteuse complète:

   • Arrêt de tous les diurétiques ou réduction de dose 1, 2
   • Arrêt immédiat des AINS, IEC, ARA, aminosides, agents de contraste 1, 2
   • Arrêt des vasodilatateurs 1
   • Révision de tous les médicaments incluant ceux en vente libre 1

2. Expansion volémique si hypovolémie clinique suspectée:

   • Albumine 1 g/kg/jour (maximum 100 g/jour) pendant 2 jours consécutifs 1, 5
   • Surveillance étroite pour surcharge volémique et œdème pulmonaire 1, 5
   • Cristalloïdes ou sang (si hémorragie digestive) selon jugement clinique 1

3. Traitement précoce des infections:

   • Reconnaissance rapide et traitement des infections bactériennes 1, 3
   • Si péritonite bactérienne spontanée: albumine selon protocole standard (1,5 g/kg au diagnostic, puis 1 g/kg au jour 3) 5

Évaluation de la réponse à 48 heures

Si réponse positive (créatinine retourne à ≤0,3 mg/dL de la valeur de base):

• Surveillance rapprochée: créatinine tous les 2-4 jours pendant l'hospitalisation 1, 2
• Suivi ambulatoire: créatinine tous les 2-4 semaines pendant 6 mois après la sortie 1, 2

Si absence de réponse après 2 jours OU progression vers Stade 2-3:

• Poursuivre l'arrêt des diurétiques si non déjà fait 1
• Administrer albumine IV 1 g/kg/jour (maximum 100 g/jour) pendant 2 jours consécutifs 1, 5
• Procéder au diagnostic différentiel entre IRA pré-rénale, syndrome hépatorénal (SHR-IRA), nécrose tubulaire aiguë (NTA), et IRA post-rénale 1

Critères diagnostiques du syndrome hépatorénal-IRA (SHR-IRA)

Le SHR-IRA nécessite TOUS les critères suivants: 1, 5

• Diagnostic de cirrhose et ascite 1
• Diagnostic d'IRA selon les critères ICA-AKI 1
• Absence de réponse après 2 jours consécutifs d'arrêt des diurétiques et expansion volémique avec albumine 1 g/kg 1, 5
• Absence de choc 1
• Absence d'utilisation actuelle ou récente de médicaments néphrotoxiques (AINS, aminosides, produits de contraste iodés) 1
• Absence de signes macroscopiques de lésion rénale structurelle définie par: 1
  • Absence de protéinurie (>500 mg/jour) 1
  • Absence de microhématurie (>50 globules rouges par champ) 1
  • Échographie rénale normale 1

Traitement du SHR-IRA confirmé

• Initiation de vasoconstricteurs (terlipressine ou norépinéphrine) pour les patients avec Stade 1b (créatinine >1,5 mg/dL), Stade 2 ou Stade 3 1, 5
• Poursuite de l'albumine en association avec les vasoconstricteurs 1, 5

Indices diagnostiques complémentaires

Fraction d'excrétion du sodium (FENa)

• FENa <1%: Sensibilité de 100% mais spécificité de seulement 14% pour les causes pré-rénales en cirrhose 2
• FENa 0,8%: Suggère une cause pré-rénale incluant la déplétion volémique, avec conservation appropriée du sodium par le rein 2
• Limitation importante: De nombreux patients avec atteinte rénale intrinsèque peuvent également avoir une FENa basse 2

Fraction d'excrétion de l'urée (FEUrée)

• FEUrée <28%: Meilleure discrimination (sensibilité 75%, spécificité 83%) pour SHR versus causes non-SHR 2

Ratio urée/créatinine (BUN:Cr)

• Ratio >20:1: Suggère classiquement une IRA pré-rénale 2
• Limitation: Fortement influencé par des facteurs non rénaux (apport protéique, hémorragie digestive, corticostéroïdes, états cataboliques) 2

Analyse du sédiment urinaire

• Cylindres granuleux brun boueux: Pathognomoniques de nécrose tubulaire aiguë 2, 6
• Cylindres érythrocytaires: Indiquent glomérulonéphrite ou vascularite, nécessitent consultation néphrologique immédiate 2
• Examen systématique: Doit être effectué dans tous les cas d'IRA 2, 6

Pièges courants à éviter

• Ne pas attendre que la créatinine atteigne des seuils arbitraires (comme 2,5 mg/dL) avant d'intervenir—traiter précocement selon les stades d'IRA 1, 3
• Ne pas assumer qu'une hypervolémie clinique (œdème périphérique, ascite) signifie une perfusion rénale adéquate—le volume circulant effectif peut être déplété 3, 5
• Ne pas administrer de fluides de façon indiscriminée sans évaluation hémodynamique appropriée 3
• Ne pas utiliser la N-acétylcystéine pour la prévention de l'IRA chez les patients critiques avec hypotension 3

Surveillance obligatoire

• Créatinine sérique: Quotidiennement pendant la phase aiguë 3, 5
• Débit urinaire: Horaire dans les cas sévères (cathétérisme vésical si nécessaire) 3
• Pression artérielle et fréquence cardiaque: Surveillance continue 5
• Potassium plasmatique: Hyperkalémie >6,0 mEq/L ou modifications ECG nécessitent intervention urgente 2
• État respiratoire: Surveillance pour œdème pulmonaire lors de l'administration d'albumine 5

Indications de consultation néphrologique

• Absence de réponse au traitement de support après 48 heures 7
• IRA sans cause claire 7
• IRA Stade 3 ou supérieur 7
• Maladie rénale chronique préexistante Stade 4 ou supérieur 7
• Besoin de thérapie de remplacement rénal 7
• Créatinine qui ne retourne pas à ≤0,3 mg/dL de la valeur de base 2