Tratamiento del Hipotiroidismo en Pediatría
En pacientes pediátricos con hipotiroidismo, inicie levotiroxina (T4) inmediatamente con dosis específicas según la edad, monitorizando TSH y T4 libre cada 2-4 semanas inicialmente, con el objetivo de normalizar TSH y mantener T4 libre en la mitad superior del rango de referencia para optimizar el desarrollo neurocognitivo y el crecimiento.
Dosificación Inicial de Levotiroxina por Edad
La dosificación de levotiroxina varía significativamente según la edad del paciente, siendo crítica para prevenir tanto el subtratamiento como el sobretratamiento 1:
Lactantes y Niños Pequeños
- 0-3 meses: 10-15 mcg/kg/día 1
- 3-6 meses: 8-10 mcg/kg/día 1
- 6-12 meses: 6-8 mcg/kg/día 1
- 1-5 años: 5-6 mcg/kg/día 1
Niños Mayores y Adolescentes
- 6-12 años: 4-5 mcg/kg/día 1
- >12 años (crecimiento/pubertad incompletos): 2-3 mcg/kg/día 1
- Crecimiento y pubertad completos: 1.6 mcg/kg/día 1
Poblaciones Especiales que Requieren Ajustes
Lactantes de 0-3 Meses con Riesgo de Insuficiencia Cardíaca
Comience con una dosis inicial más baja y aumente cada 4-6 semanas según la respuesta clínica y de laboratorio 1. Esta precaución es esencial porque la normalización rápida puede desenmascarar o empeorar la isquemia cardíaca 1.
Pacientes Pediátricos con Riesgo de Hiperactividad
Para minimizar el riesgo de hiperactividad, inicie con un cuarto de la dosis de reemplazo completa recomendada y aumente semanalmente en incrementos de un cuarto hasta alcanzar la dosis completa 1.
Protocolo de Monitorización en Pediatría
Monitorización Inicial Intensiva
Mida TSH y T4 libre/total en las siguientes etapas 1:
- 2 semanas después del inicio del tratamiento
- 4 semanas después del inicio del tratamiento
- 2 semanas después de cualquier cambio de dosis
- Cada 3-12 meses después de la estabilización de la dosis hasta completar el crecimiento
Objetivo Terapéutico Específico
El objetivo general de la terapia es normalizar el nivel de TSH sérico 1. Sin embargo, mantenga el T4 libre o total en la mitad superior del rango de referencia específico para la edad 2. Este objetivo es crítico porque:
- El T4 sérico debe aumentar a la mitad superior del rango normal dentro de 2 semanas del inicio de la terapia 1
- La TSH debe disminuir por debajo de 20 UI/litro dentro de 4 semanas 1
- El objetivo es mantener TSH <5 mIU/L 2
Evaluación Clínica Complementaria
Realice exámenes clínicos rutinarios que incluyan evaluación del desarrollo, crecimiento mental y físico, y maduración ósea a intervalos regulares 1.
Consideraciones Críticas para el Hipotiroidismo Congénito
Inicio Urgente del Tratamiento
Para optimizar el resultado neurocognitivo en lactantes con hipotiroidismo congénito, inicie levotiroxina lo antes posible, preferiblemente dentro de las primeras 2 semanas de vida 2. El tratamiento temprano es fundamental porque:
- Las hormonas tiroideas son críticas para el desarrollo neurocognitivo temprano 2
- Más del 95% de los lactantes con hipotiroidismo congénito tienen pocas o ninguna manifestación clínica 2
- Los programas de detección neonatal permiten la detección temprana 2
Dosis Iniciales Más Altas en Hipotiroidismo Congénito
La práctica actual con dosis iniciales más altas de levotiroxina (10-11 mcg/kg/día) normaliza la TSH rápidamente sin aumento significativo de efectos secundarios 3. Los estudios muestran que:
- Las dosis iniciales han aumentado de 6.8 mcg/kg/día en los años 1980 a 10.8 mcg/kg/día en los años 2010 3
- Las concentraciones de TSH fueron más altas durante los primeros 2 años en niños que recibieron dosis más bajas 3
- Los síntomas de sobretratamiento fueron poco comunes incluso con dosis más altas 3
Riesgos del Tratamiento Inadecuado
Subtratamiento
El subtratamiento puede afectar negativamente 1:
- Desarrollo cognitivo y crecimiento lineal en pacientes pediátricos 1
- Función cardiovascular, metabolismo óseo, función reproductiva 1
- Función cognitiva, función gastrointestinal, metabolismo de glucosa y lípidos 1
En pacientes pediátricos con hipotiroidismo congénito y adquirido, el subtratamiento está asociado con craneosinostosis y aceleración de la edad ósea 1.
Sobretratamiento
El sobretratamiento con levotiroxina puede tener efectos negativos similares 1. Los estudios muestran que:
- El riesgo de sobretratamiento estuvo presente en 1/5 del grupo de estudio después de 12 meses y 1/4 después de 3 años de terapia con levotiroxina 4
- Las concentraciones de TSH fueron frecuentemente subnormales en niños que recibieron dosis más altas 3
Indicadores de Terapia Inadecuada
Señales de Alerta
La falta de aumento del T4 sérico a la mitad superior del rango normal dentro de 2 semanas del inicio de la terapia con levotiroxina y/o la falta de disminución de la TSH sérica por debajo de 20 UI/litro dentro de 4 semanas puede indicar que el paciente no está recibiendo terapia adecuada 1.
Evaluación Antes de Aumentar la Dosis
Antes de aumentar la dosis de levotiroxina, evalúe 1:
- Cumplimiento del tratamiento
- Dosis de medicamento administrada
- Método de administración
La evidencia clínica y de laboratorio persistente de hipotiroidismo a pesar de una dosis de reemplazo aparentemente adecuada puede ser evidencia de absorción inadecuada, mal cumplimiento, interacciones medicamentosas, o una combinación de estos factores 1.
Consideraciones Especiales en Contextos Específicos
Hipotiroidismo en Síndrome Nefrótico Congénito
En pacientes pediátricos con síndrome nefrótico congénito, el hipotiroidismo ocurre como resultado de la pérdida urinaria de proteínas de unión a tiroxina 5. Mida tiroxina libre y TSH al inicio de la enfermedad y trate el hipotiroidismo según lo indicado por las pruebas de laboratorio 5. Suplemente con levotiroxina en caso de hipotiroidismo 5.
Hipotiroidismo Central o Secundario
En pacientes con hipotiroidismo secundario y terciario, monitorice los niveles de T4 libre sérico y manténgalos en la mitad superior del rango normal 1. La TSH no es un marcador confiable en estos casos.
Trampas Comunes a Evitar
No Confundir TSH Normal con Función Tiroidea Normal
La TSH puede no normalizarse en algunos pacientes debido al hipotiroidismo in utero que causa un reajuste de la retroalimentación pituitaria-tiroidea 1. En estos casos, el T4 libre es el mejor indicador de la adecuación del tratamiento.
Monitorización Inadecuada
El cumplimiento deficiente o los valores anormales pueden requerir monitorización más frecuente 1. No espere los intervalos estándar si hay preocupaciones clínicas.
Ajustes de Dosis Prematuros
Evite ajustar las dosis con demasiada frecuencia antes de alcanzar el estado estacionario; debe esperar 6-8 semanas entre ajustes en adultos, pero en pediatría la monitorización es más frecuente (cada 2-4 semanas inicialmente) 1.