What is the recommended antibiotic treatment for an 80-year-old patient with pneumonia, considering potential drug interactions and age-related changes in drug metabolism?

Terapi Antibiotik untuk Pneumonia pada Pasien Usia 80 Tahun

Rekomendasi Utama Berdasarkan Setting Klinis

Untuk pasien usia 80 tahun dengan pneumonia, pilihan antibiotik bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan lokasi perawatan (rawat jalan, rawat inap non-ICU, atau ICU), dengan kombinasi beta-laktam plus makrolida atau fluorokuinolon respirasi sebagai terapi lini pertama untuk pasien yang dirawat di rumah sakit. 1, 2

Pasien Rawat Jalan dengan Komorbiditas

• Terapi kombinasi direkomendasikan: beta-laktam (amoxicillin-clavulanate 875/125 mg oral 2x sehari, cefpodoxime, atau cefuroxime) DITAMBAH makrolida (azithromycin 500 mg hari pertama, kemudian 250 mg sehari hari 2-5) atau doxycycline 100 mg 2x sehari 1, 2
• Alternatif monoterapi: fluorokuinolon respirasi (levofloxacin 750 mg sehari atau moxifloxacin 400 mg sehari) untuk 5-7 hari 1, 2, 3
• Pasien usia lanjut dengan komorbiditas (COPD, diabetes, penyakit jantung/hati/ginjal kronik, keganasan) memerlukan cakupan yang lebih luas dibanding pasien muda yang sehat 1, 2

Pasien Rawat Inap Non-ICU (Pneumonia Sedang)

• Regimen pilihan pertama: ceftriaxone 1-2 g IV sehari DITAMBAH azithromycin 500 mg IV/oral sehari, dengan rekomendasi kuat dan bukti kualitas tinggi 1, 2
• Alternatif setara: levofloxacin 750 mg IV sehari sebagai monoterapi 1, 2, 3
• Beta-laktam alternatif: cefotaxime 1-2 g IV setiap 8 jam atau ampicillin-sulbactam 3 g IV setiap 6 jam, selalu dikombinasikan dengan makrolida 1, 2
• Untuk pasien alergi penisilin, gunakan fluorokuinolon respirasi sebagai pilihan utama 1, 2

Pasien ICU (Pneumonia Berat)

• Terapi kombinasi wajib untuk semua pasien ICU: beta-laktam (ceftriaxone 2 g IV sehari, cefotaxime 1-2 g IV setiap 8 jam, atau ampicillin-sulbactam 3 g IV setiap 6 jam) DITAMBAH azithromycin 500 mg IV sehari ATAU fluorokuinolon respirasi (levofloxacin 750 mg IV sehari atau moxifloxacin 400 mg IV sehari) 1, 2
• Monoterapi tidak memadai untuk penyakit berat dan berhubungan dengan mortalitas lebih tinggi 2

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Usia Lanjut

Penyesuaian Dosis untuk Gangguan Fungsi Ginjal

• Ceftriaxone: tidak memerlukan penyesuaian dosis 1
• Levofloxacin: untuk CrCl 20-49 mL/menit, gunakan dosis loading 750 mg, kemudian 500 mg setiap 48 jam ATAU 500 mg loading, kemudian 250 mg setiap 24 jam 3
• Azithromycin: tidak memerlukan penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal 1, 4

Faktor Risiko yang Memerlukan Cakupan Lebih Luas

• Untuk cakupan Pseudomonas aeruginosa (hanya jika ada faktor risiko seperti penyakit paru struktural, rawat inap dengan antibiotik IV dalam 90 hari terakhir, atau isolasi P. aeruginosa sebelumnya): gunakan beta-laktam antipseudomonal (piperacillin-tazobactam 4.5 g IV setiap 6 jam, cefepime 2 g IV setiap 8 jam, imipenem, atau meropenem) DITAMBAH ciprofloxacin 400 mg IV setiap 8 jam atau levofloxacin 750 mg IV sehari 1, 2
• Untuk cakupan MRSA (hanya jika ada faktor risiko seperti infeksi/kolonisasi MRSA sebelumnya, rawat inap dengan antibiotik IV baru-baru ini, pneumonia pasca-influenza, atau infiltrat kavitas): tambahkan vancomycin 15 mg/kg IV setiap 8-12 jam (target trough 15-20 mg/mL) ATAU linezolid 600 mg IV setiap 12 jam 1, 2

Durasi Terapi dan Transisi ke Oral

Durasi Pengobatan Standar

• Minimum 5 hari dan sampai pasien afebris selama 48-72 jam tanpa lebih dari satu tanda ketidakstabilan klinis 1, 2, 3
• Durasi tipikal untuk pneumonia tanpa komplikasi: 5-7 hari 1, 2, 3
• Durasi diperpanjang (14-21 hari) diperlukan untuk patogen spesifik: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, atau basil enterik Gram-negatif 1, 2

Kriteria Transisi IV ke Oral

• Beralih dari IV ke oral ketika pasien stabil secara hemodinamik, membaik secara klinis, mampu menelan obat, dan memiliki fungsi gastrointestinal normal—biasanya pada hari ke-2-3 rawat inap 1, 2
• Kriteria stabilitas klinis: suhu ≤37.8°C, denyut jantung ≤100/menit, laju napas ≤24/menit, tekanan darah sistolik ≥90 mmHg, saturasi oksigen ≥90% pada udara ruangan, kemampuan mempertahankan asupan oral, dan status mental normal 2

Regimen Step-Down Oral

• Pilihan utama: amoxicillin 1 g oral 3x sehari DITAMBAH azithromycin 500 mg oral sehari 2
• Alternatif: amoxicillin-clavulanate 875/125 mg oral 2x sehari DITAMBAH azithromycin 2
• Untuk alergi penisilin: levofloxacin 750 mg oral sehari 2, 3

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Kesalahan Pemilihan Antibiotik

• Jangan gunakan monoterapi makrolida pada pasien rawat inap—ini memberikan cakupan yang tidak memadai untuk patogen bakteri tipikal seperti S. pneumoniae 1, 2
• Jangan gunakan makrolida di daerah dengan resistensi makrolida pneumokokus >25%—ini menyebabkan kegagalan pengobatan 1, 2
• Jangan menambahkan cakupan antipseudomonal atau MRSA secara rutin—hanya tambahkan ketika faktor risiko spesifik ada 1, 2

Kesalahan Waktu dan Durasi

• Jangan menunda pemberian antibiotik lebih dari 8 jam—penundaan meningkatkan mortalitas 30 hari sebesar 20-30% pada pasien rawat inap 2
• Jangan memperpanjang terapi lebih dari 7-8 hari pada pasien yang merespons tanpa indikasi spesifik—ini meningkatkan risiko resistensi antimikroba tanpa memperbaiki hasil 2

Kesalahan Pemantauan

• Dapatkan kultur darah dan kultur sputum sebelum memulai antibiotik pada SEMUA pasien rawat inap untuk memungkinkan terapi terarah patogen 1, 2
• Evaluasi ulang pada hari ke-2-3 jika tidak ada perbaikan klinis—dapatkan foto toraks ulang, CRP, hitung sel darah putih, dan spesimen mikrobiologi tambahan 1, 2

Algoritma Keputusan Klinis

1. Tentukan tingkat keparahan menggunakan skor CURB-65 (confusion, urea >7 mmol/L, respiratory rate ≥30, blood pressure <90/60, age ≥65) 1, 2
2. Nilai faktor risiko untuk patogen resisten (penggunaan antibiotik baru-baru ini, rawat inap, penyakit paru struktural, kolonisasi MRSA sebelumnya) 1, 2
3. Pilih regimen empiris berdasarkan setting dan faktor risiko 1, 2:
   • Rawat jalan dengan komorbiditas: beta-laktam + makrolida ATAU fluorokuinolon
   • Rawat inap non-ICU: ceftriaxone + azithromycin ATAU levofloxacin
   • ICU: ceftriaxone + azithromycin ATAU fluorokuinolon (kombinasi wajib)
4. Berikan dosis pertama segera di unit gawat darurat 2
5. Evaluasi respons pada 48-72 jam—jika tidak membaik, pertimbangkan komplikasi atau patogen resisten 1, 2
6. Beralih ke oral ketika kriteria stabilitas terpenuhi 1, 2
7. Selesaikan 5-7 hari total untuk pneumonia tanpa komplikasi 1, 2, 3