Dosis de Cotrimoxazol en Enfermedad Renal
Recomendación Principal
En pacientes con insuficiencia renal, cotrimoxazol requiere reducción de dosis basada en el aclaramiento de creatinina: use la dosis estándar si CrCl >30 mL/min, reduzca a la mitad la dosis si CrCl 15-30 mL/min, y evite su uso si CrCl <15 mL/min. 1
Esquema de Ajuste de Dosis según Función Renal
La FDA establece claramente el siguiente algoritmo de dosificación 1:
- CrCl >30 mL/min: Régimen estándar completo sin ajuste
- CrCl 15-30 mL/min: 50% de la dosis habitual (la mitad del régimen)
- CrCl <15 mL/min: No se recomienda el uso
Dosis Estándar para Referencia
Para infecciones urinarias y otras indicaciones comunes en adultos 1:
- Dosis habitual: 800 mg sulfametoxazol/160 mg trimetoprima cada 12 horas (equivalente a 4 cucharaditas o 20 mL de suspensión oral)
- Duración: 10-14 días para infecciones urinarias
Para neumonía por Pneumocystis jirovecii (dosis más altas) 1:
- Dosis de tratamiento: 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol y 15-20 mg/kg/día de trimetoprima, dividido cada 6 horas por 14-21 días
- Esta indicación requiere ajuste más cuidadoso en insuficiencia renal
Consideraciones Críticas en Insuficiencia Renal
Riesgo de Acumulación y Toxicidad
La reducción de dosis es absolutamente necesaria porque ambos componentes se acumulan significativamente cuando la función renal está comprometida 2. Los estudios demuestran que:
- El aclaramiento renal de sulfametoxazol y sus metabolitos disminuye hasta 80% en insuficiencia renal severa 3
- El aclaramiento renal de trimetoprima disminuye hasta 60% 3
- La falta de ajuste puede causar deterioro adicional de la función renal 3
Riesgo de Cristaluria
Un peligro específico de cotrimoxazol en insuficiencia renal es la cristaluria, especialmente con dosis altas 3:
- Los cristales pueden obstruir los túbulos renales
- El riesgo aumenta con flujo urinario bajo
- Este efecto es reversible al suspender o reducir la dosis 3
- Asegure hidratación adecuada para mantener flujo urinario apropiado
Situaciones Especiales: Diálisis
Hemodiálisis
Cotrimoxazol es significativamente removido por hemodiálisis, lo que complica la dosificación 4:
- La hemodiálisis extendida remueve 64% de trimetoprima y 84% de sulfametoxazol 4
- El aclaramiento del dializador es sustancial: 94 mL/min para trimetoprima y 51 mL/min para sulfametoxazol 4
- Advertencia crítica: Las recomendaciones actuales de reducción de dosis pueden resultar en subdosificación en pacientes en diálisis 4
Para pacientes en hemodiálisis, considere administrar una dosis suplementaria después de cada sesión de diálisis, especialmente para infecciones graves, aunque esto no está explícitamente en la etiqueta de la FDA 4.
Diálisis Peritoneal
La información específica para diálisis peritoneal es limitada, pero dado que ambos componentes son dializables, se requiere precaución similar 5.
Monitoreo Recomendado
En pacientes con insuficiencia renal que reciben cotrimoxazol 2, 5:
- Función renal basal: Mida creatinina sérica y calcule CrCl antes de iniciar
- Monitoreo durante tratamiento: Evalúe creatinina sérica cada 2-3 días inicialmente
- Vigilancia de toxicidad: Observe signos de deterioro renal adicional
- Hidratación: Mantenga volumen urinario adecuado para prevenir cristaluria
Errores Comunes a Evitar
No usar la fórmula correcta para estimar función renal: Use Cockcroft-Gault para calcular CrCl, ya que es la referencia en muchas guías de ajuste de dosis 6
Olvidar que la insuficiencia renal afecta más que solo la excreción: También altera el metabolismo hepático de fármacos y la unión a proteínas plasmáticas 5
Usar cotrimoxazol en CrCl <15 mL/min: Está contraindicado por riesgo de toxicidad severa 1
No ajustar dosis en pacientes en diálisis: El riesgo de subdosificación es real, especialmente con diálisis extendida 4
Ignorar la cristaluria: Mantener hidratación adecuada es esencial, particularmente con dosis altas 3
Alternativas si Cotrimoxazol está Contraindicado
Si CrCl <15 mL/min o hay otras contraindicaciones, considere antibióticos que no requieren ajuste renal significativo 7:
- Doxiciclina: No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal
- Azitromicina: No requiere ajuste de dosis
- Moxifloxacino: No requiere ajuste de dosis
Evite aminoglucósidos que tienen alta nefrotoxicidad en este contexto 7.