Nivel de Amonio que Puede Causar Convulsiones
Las convulsiones pueden ocurrir con niveles de amonio de 301-499 μmol/L (513-850 μg/dL) o superiores, especialmente cuando se acompañan de encefalopatía moderada a severa, aunque la presentación clínica debe guiar el manejo más que valores numéricos rígidos. 1
Umbrales Críticos de Amonio
Niveles asociados con manifestaciones neurológicas severas:
- >200 μmol/L (341 μg/dL): Asociado con desenlaces neurológicos pobres 2, 3
- 301-499 μmol/L (513-850 μg/dL): Rango donde ocurren convulsiones con signos clínicos de encefalopatía moderada a severa 1
- ≥360 μmol/L (≥600 μg/dL): Marcador de desenlaces neurocognitivos pobres y umbral para considerar hemodiálisis urgente 4, 5
- >1,000 μmol/L: Asociado con pronóstico neurológico extremadamente pobre 2
Contexto Clínico Importante
La decisión de tratamiento debe basarse en la evolución clínica del paciente, no solo en valores numéricos. 1
Progresión de síntomas neurológicos por hiperamonemia:
- Síntomas tempranos: Letargia, confusión, mareo, cefalea tipo migraña 2, 6
- Síntomas intermedios: Ataxia, temblores, disartria, hipotonía 6, 7
- Síntomas severos: Convulsiones, encefalopatía severa, coma 1, 4
Fisiopatología de las Convulsiones
El amonio cruza fácilmente la barrera hematoencefálica y causa neurotoxicidad mediante:
- Conversión a glutamina por astrocitos, aumentando la osmolalidad intracelular 2, 6
- Liberación de potasio extracelular y glutamato que causa daño neuronal 6
- Edema cerebral y liberación de citoquinas inflamatorias 2, 6
- Activación de receptores NMDA con efectos excitotóxicos 8
Manejo Urgente Cuando Hay Convulsiones
Si el paciente presenta convulsiones con hallazgos consistentes en EEG:
- Iniciar inmediatamente agentes secuestradores de amonio (benzoato de sodio, fenilacetato de sodio) 1
- Suspender toda ingesta proteica 1, 2
- Administrar glucosa IV a 8-10 mg/kg/min para prevenir catabolismo 1
- Reevaluar signos de convulsiones y niveles de amonio después de 2 horas 1
- Considerar diálisis si respuesta indeterminada al tratamiento con secuestradores 1
Para niveles de 301-499 μmol/L con convulsiones:
- Iniciar tratamiento con secuestradores mientras se prepara al paciente para diálisis 1
- La hemodiálisis intermitente y la terapia de reemplazo renal continua son más eficaces que la diálisis peritoneal 1
Factores Pronósticos Adversos
Los siguientes factores predicen desenlaces neurológicos pobres:
- Coma hiperamonémico que dura más de 3 días 2
- Presión intracraneal aumentada 2
- Nivel de amonio plasmático >1,000 μmol/L 2
- La duración del coma se correlaciona inversamente con el coeficiente intelectual a los 12 meses 2
Advertencias Críticas
No esperar a que aparezcan convulsiones o coma para medir el amonio: estos representan manifestaciones avanzadas, no signos tempranos 2
El factor pronóstico más importante es la duración del coma hiperamonémico antes del inicio de la diálisis, no la velocidad de eliminación del amonio 2
Monitorear niveles de amonio cada 3 horas durante el manejo agudo para evaluar respuesta al tratamiento 2