Escalas para Evaluación del Riesgo Suicida
Las escalas estructuradas de suicidio tienen valor predictivo limitado y nunca deben sustituir la evaluación clínica integral; deben usarse únicamente como complemento del juicio clínico, no como herramienta de decisión independiente. 1
Limitaciones Críticas de las Escalas
Las escalas de suicidio son hipersensibles e inespecíficas, con valores predictivos positivos que oscilan entre 1-19%. 2, 3 Esto significa que:
- De los pacientes clasificados como "alto riesgo", solo el 5% morirá por suicidio 3
- La mitad de los pacientes que completan el suicidio provienen de grupos clasificados como "bajo riesgo" 3
- La sensibilidad para predecir suicidio puede ser tan baja como 0.18 (18%) 4
- Un resultado negativo en la escala NO descarta riesgo significativo 4
Escalas Disponibles y Su Evidencia
Escalas con Alguna Evidencia (Limitada)
Beck Hopelessness Scale (BHS):
- Tiene datos escasos y alta heterogeneidad en meta-análisis 2
- Valores predictivos positivos bajos (1.3-16.7%) 2
- No hay evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario 2
Suicide Intent Scale (SIS):
- Datos limitados con alta heterogeneidad 2
- Puede predecir intención suicida pero no necesariamente muerte por suicidio 2
Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS):
- Sensibilidad de solo 0.18 para predecir suicidio a 30 días 4
- Mejor sensibilidad (0.53) para predecir autolesión no fatal 4
- La mayoría de pacientes que murieron por suicidio tuvieron resultado negativo en el screening 4
SAD PERSONS Scale:
- Superó a la Beck Scale for Suicide Ideation en predecir admisiones hospitalarias 5
- Falló en predecir intentos repetidos y muertes 5
- NO se recomienda para uso rutinario 5
Scale for Suicide Ideation:
- Evidencia insuficiente para recomendar su uso 2
Recomendación de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente
La evaluación debe basarse en múltiples fuentes de información, no en escalas: 1
Factores de Riesgo Inmediato que Requieren Hospitalización:
Historia Suicida:
- Aún piensa en suicidio 1
- Intento previo de suicidio 1
- Método diferente a ingestión o cortes superficiales 1
Demografía:
Estado Mental:
- Depresión, manía, hipomanía, ansiedad severa o estados mixtos 1, 6
- Abuso de sustancias solo o con trastorno del ánimo 1, 6
- Irritabilidad, agitación, amenazas de violencia 1, 6
- Delirios o alucinaciones 1, 6
- Incapacidad para formar alianza terapéutica 1
- Intoxicación actual por drogas o alcohol 1
Signos de Depresión Clínica:
- Ánimo deprimido la mayor parte del tiempo 1
- Pérdida de interés o placer 1
- Cambios de peso o sueño 1
- Inquietud o enlentecimiento 1
- Fatiga, pérdida de energía 1
- Sentimientos de inutilidad o culpa 1
- Desesperanza sobre el futuro 1
- Dificultad para concentrarse 1
- Pensamientos recurrentes de muerte 1
Algoritmo de Evaluación Recomendado
Paso 1: Preguntas Directas de Screening 7
- "¿Alguna vez te has sentido tan mal que deseabas no estar vivo o querías morir?"
- "¿Alguna vez has intentado matarte?"
Paso 2: Evaluación de Intención y Planificación 7
- ¿Ha tomado pasos para ocultar el comportamiento?
- ¿Ha formulado planes específicos?
Paso 3: Fuentes Múltiples de Información 1
- Entrevista con el niño/adolescente
- Entrevista con padres o tutores
- Reportes escolares
- Otros individuos cercanos al paciente
Paso 4: Evaluación del Estado Mental Actual 6, 7
- Irritabilidad, agitación
- Amenazas de violencia
- Delirios o alucinaciones
- Intoxicación actual
Paso 5: Evaluación de Factores Psicosociales 6, 7
- Historia familiar de psicopatología
- Discordia familiar
- Problemas de relaciones interpersonales
- Sistema de apoyo disponible
Trampas Comunes a Evitar
Nunca minimizar un intento como "gesto": El término "gesto" es engañoso porque minimiza el riesgo potencial de comportamiento suicida futuro 1
No confiar únicamente en escalas: Un adolescente positivo en una escala de suicidio siempre debe ser evaluado clínicamente 1
No asumir que intentos "leves" son seguros: Muchos adolescentes que hicieron intentos aparentemente "leves" eventualmente completan el suicidio 1
Reconocer disparidad en reportes: Los niños y adolescentes son más propensos a reportar ideación y acciones suicidas que sus padres 1
Conclusión Práctica
La evaluación del riesgo suicida debe basarse en juicio clínico estructurado, no en escalas estandarizadas. 2, 5, 3 Las escalas pueden complementar pero nunca sustituir una evaluación clínica exhaustiva que incluya múltiples fuentes de información, evaluación del estado mental, diagnósticos psiquiátricos subyacentes y factores psicosociales. 1, 6, 7