Uso de Buspirona na DRC 3b-4
A buspirona pode ser considerada para manejo de agitação e agressividade em pacientes idosos com demência moderada a grave (DRS 3b-4), mas apenas como opção de segunda ou terceira linha após falha de SSRIs e quando intervenções não-farmacológicas foram inadequadas.
Contexto das Diretrizes Atuais
As principais diretrizes de geriatria não incluem buspirona como tratamento de primeira linha para sintomas comportamentais em demência 1, 2. A American Geriatrics Society e a American Psychiatric Association recomendam SSRIs (citalopram ou sertralina) como primeira opção farmacológica quando intervenções não-farmacológicas falham 1, 2.
Evidência Disponível para Buspirona
Apesar da ausência em diretrizes principais, existe evidência de pesquisa sugerindo eficácia:
- Um estudo retrospectivo com 179 pacientes demonstrou que 68,6% responderam à buspirona para distúrbios comportamentais em demência, com 41,8% apresentando melhora moderada a marcante 3
- A dose média efetiva foi 25,7 mg ± 12,50 mg/dia, com bom perfil de tolerabilidade 3
- Buspirona mostrou-se eficaz especificamente para agressão verbal (69,8% dos casos) e agressão física (64,8% dos casos) 3
- Estudos menores demonstraram eficácia para comportamentos estereotipados e repetitivos em pacientes com demência 4
Perfil de Segurança em Idosos
- Buspirona tem perfil de segurança favorável em pacientes ≥65 anos, sem necessidade de ajuste de dose pela idade 5
- Aproximadamente 80% dos pacientes idosos não relataram efeitos colaterais em estudos clínicos 5
- Não causa sedação significativa, ao contrário dos benzodiazepínicos que devem ser evitados 6, 7
- Doses efetivas relatadas variam de 15 a 60 mg/dia, geralmente bem toleradas 7
Algoritmo de Tratamento Recomendado
Passo 1: Intervenções Não-Farmacológicas (Obrigatório Primeiro)
- Investigar e tratar causas reversíveis: dor, infecções (ITU, pneumonia), constipação, retenção urinária, desidratação 1
- Implementar modificações ambientais: iluminação adequada, redução de ruído, rotinas estruturadas 1
- Usar comunicação com tons calmos, comandos simples de uma etapa, toque gentil 1
Passo 2: Primeira Linha Farmacológica - SSRIs
- Iniciar citalopram 10 mg/dia (máximo 40 mg/dia) ou sertralina 25-50 mg/dia (máximo 200 mg/dia) 1
- Avaliar resposta após 4 semanas de dose adequada 1
- SSRIs têm evidência mais robusta e são recomendados por diretrizes principais 1, 2
Passo 3: Considerar Buspirona se SSRIs Falharem
- Iniciar buspirona 15 mg/dia, dividida em 2-3 doses 6, 7
- Titular gradualmente até 25-30 mg/dia conforme tolerância 3
- Dose máxima pode chegar a 60 mg/dia se necessário 7
- Importante: Buspirona requer 2-4 semanas para efeito terapêutico completo 1
Passo 4: Antipsicóticos Apenas para Agitação Grave
- Reservar risperidona (0,25-0,5 mg/dia) ou haloperidol (0,5-1 mg) apenas para agitação severa com risco iminente de dano 1
- Discutir risco aumentado de mortalidade (1,6-1,7 vezes maior que placebo) com tomadores de decisão 1
Vantagens da Buspirona sobre Alternativas
- Versus Benzodiazepínicos: Não causa tolerância, dependência, comprometimento cognitivo ou agitação paradoxal (que ocorre em 10% dos idosos com benzodiazepínicos) 1, 7
- Versus Antipsicóticos: Não aumenta risco de mortalidade, eventos cerebrovasculares, quedas ou sintomas extrapiramidais 1
- Versus Antidepressivos Tricíclicos: Sem propriedades anticolinérgicas que pioram confusão 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não esperar efeito imediato: Buspirona requer 2-4 semanas para eficácia completa, ao contrário de antipsicóticos que agem mais rapidamente 1
- Não usar para agitação aguda severa: Buspirona é útil apenas para agitação leve a moderada crônica, não para emergências comportamentais 1
- Não descontinuar prematuramente: Avaliar resposta apenas após 4 semanas de dose adequada 1
- Não adicionar múltiplos psicotrópicos simultaneamente: Aumenta risco de polifarmácia sem benefício demonstrado 1
Monitoramento Necessário
- Avaliar resposta clínica após 4 semanas usando medidas quantitativas (Cohen-Mansfield Agitation Inventory ou NPI-Q) 1
- Monitorar efeitos colaterais, embora sejam raros em idosos 5
- Reavaliar necessidade de continuação periodicamente, tentando redução gradual após 3-6 meses se houver melhora 1
- Avaliar risco de quedas em cada visita 1
Limitações da Evidência
A principal limitação é que buspirona não possui aprovação da FDA especificamente para sintomas neuropsiquiátricos em demência 2, e as diretrizes principais não a incluem como recomendação formal 1, 2. A evidência disponível vem principalmente de estudos retrospectivos e séries de casos 3, 4, não de ensaios clínicos randomizados de grande escala. Portanto, buspirona deve ser considerada uma opção off-label quando tratamentos de primeira linha (SSRIs) falharam ou não são tolerados 6, 3.