Gestione Iniziale del Dolore Epigastrico Acuto in Paziente di 54 Anni
Eseguire immediatamente un ECG entro 10 minuti per escludere un infarto miocardico, poiché la sindrome coronarica acuta può presentarsi in modo atipico con dolore epigastrico isolato e comporta una mortalità del 10-20% se non diagnosticata. 1
Valutazione Cardiaca Urgente
Il dolore epigastrico può essere la manifestazione atipica di un infarto miocardico, specialmente in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare. 2, 1
- Ottenere un ECG entro 10 minuti dall'arrivo del paziente per identificare elevazione del tratto ST o blocco di branca sinistra nuovo o presunto nuovo 2, 1
- Misurare troponine cardiache seriali a 0 e 6 ore, poiché una singola misurazione non è affidabile per escludere NSTEMI 1, 3
- Non escludere patologia cardiaca basandosi solo sull'assenza di dolore toracico classico o irradiazione, poiché presentazioni atipiche sono comuni in donne, diabetici e anziani 2, 1
Valutazione dei Segni di Allarme
Dopo aver escluso l'emergenza cardiaca, identificare caratteristiche che richiedono endoscopia urgente:
- Età ≥55 anni in popolazioni a rischio medio richiede maggiore attenzione 1
- Perdita di peso involontaria, disfagia, vomito persistente, o storia familiare di neoplasie gastrointestinali sono indicazioni per endoscopia urgente 1, 4
- Segni vitali critici: tachicardia ≥110 bpm, febbre ≥38°C, o ipotensione predicono perforazione o sepsi 1
Esami di Laboratorio Iniziali
Richiedere immediatamente:
- Emocromo completo, pannello metabolico completo, amilasi o lipasi sierica, e proteina C-reattiva per valutare pancreatite e altre condizioni 1
- Test per infezione da Helicobacter pylori in tutti i pazienti senza segni di allarme, poiché l'eradicazione elimina il rischio di mortalità da ulcera peptica 1
Strategia Terapeutica Empirica
In assenza di segni di allarme e dopo esclusione cardiaca:
- Iniziare terapia con inibitore di pompa protonica (PPI) ad alto dosaggio: omeprazolo 20-40 mg una volta al giorno prima dei pasti, che ottiene tassi di guarigione dell'80-90% per ulcere duodenali e 70-80% per ulcere gastriche 1, 5
- Implementare strategia test-and-treat per H. pylori: se positivo, eradicare con terapia tripla (omeprazolo 20 mg + amoxicillina 1000 mg + claritromicina 500 mg, tutti due volte al giorno per 10 giorni) 5
- Continuare PPI per 4-8 settimane in pazienti senza segni di allarme o con sintomi persistenti dopo eradicazione 1, 5
Imaging Diagnostico
Se la diagnosi rimane incerta dopo la valutazione iniziale:
- TC addome e pelvi con contrasto endovenoso è il gold standard quando la diagnosi rimane poco chiara, identificando pancreatite, perforazione ed emergenze vascolari 2
- Esofagogramma bifasico è il test di prima linea per rilevare esofagite e anomalie strutturali con sensibilità dell'88%, quando si sospettano patologie esofagee 2, 4
- Serie gastrointestinale superiore è utile per valutare anomalie strutturali e funzionali di esofago, stomaco e duodeno, particolarmente per carcinoma gastrico scirro che può essere difficile da diagnosticare con endoscopia 2
Indicazioni per Endoscopia
Riferire per endoscopia se:
- Presenza di segni di allarme (perdita di peso, disfagia, sanguinamento, vomito persistente, storia familiare di neoplasie GI) 1, 4
- Sintomi refrattari a 8 settimane di terapia PPI ottimizzata 1, 4
- Uso regolare di FANS che aumenta il rischio di complicanze ulcerose 1
Errori Critici da Evitare
- Non ritardare l'endoscopia nei pazienti con segni di allarme, poiché può portare a esiti sfavorevoli incluso carcinoma gastrico non diagnosticato o complicanze avanzate di ulcera peptica 4
- Non basarsi su presentazione "atipica" per escludere cause cardiache, specialmente in donne, diabetici e anziani 2, 1, 3
- Non fare affidamento su una singola misurazione di troponina; misurazioni seriali ad almeno 6 ore di distanza sono obbligatorie per escludere NSTEMI 1, 3