Fibrilação Atrial: Tratamento do Ritmo Irregular sem Ondas P
Para um paciente com ritmo irregular e ausência de ondas P no ECG (sugestivo de fibrilação atrial), o tratamento prioritário deve focar em controle de frequência ventricular com betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos, seguido de anticoagulação baseada no risco de AVC, e consideração de cardioversão apenas em pacientes hemodinamicamente instáveis ou após anticoagulação adequada. 1
Avaliação Inicial e Confirmação Diagnóstica
- Confirme o diagnóstico com ECG de 12 derivações mostrando intervalos RR absolutamente irregulares, ausência de ondas P distintas, e ciclo atrial (quando visível) geralmente <200 ms 2
- Avalie imediatamente a estabilidade hemodinâmica procurando sinais de hipoperfusão, insuficiência cardíaca descompensada, isquemia cardíaca relacionada à frequência, ou sintomas neurológicos que possam indicar AVC 1, 2
- Diferencie de outras arritmias: flutter atrial mostra ondas F em "dente de serra" regulares; taquicardias atriais têm ondas P distintas com linha isoelétrica entre elas 2
Estratégia de Controle de Frequência (Pacientes Estáveis)
Para pacientes hemodinamicamente estáveis, o controle de frequência é a abordagem inicial:
- Betabloqueadores IV (metoprolol 2,5-5 mg em 2 minutos) ou bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos (diltiazem) são os medicamentos de escolha para controle agudo da frequência ventricular (Classe IIa, Nível de Evidência A) 2, 1
- Meta de frequência cardíaca: 80-110 bpm em repouso 1
- Digoxina e amiodarona podem ser usados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, mas considere o risco potencial de conversão para ritmo sinusal com amiodarona 2
Armadilha Crítica: Fibrilação Atrial Pré-Excitada
- Evite bloqueadores do nó AV (adenosina, bloqueadores de canais de cálcio, digoxina, possivelmente betabloqueadores) em pacientes com fibrilação atrial pré-excitada (complexo QRS largo irregular), pois podem causar aumento paradoxal da resposta ventricular 2
- Esses pacientes tipicamente apresentam frequências cardíacas muito rápidas (>200 bpm) e requerem cardioversão elétrica emergente 2
Anticoagulação e Prevenção de AVC
A anticoagulação é fundamental para prevenir eventos tromboembólicos:
- Calcule o risco de AVC usando o escore CHA₂DS₂-VASc (pontos para idade, sexo, hipertensão, diabetes, AVC prévio, doença vascular, insuficiência cardíaca) 1, 3
- Anticoagulação oral com antagonista de vitamina K ou anticoagulante oral direto é recomendada para pacientes com risco estimado de AVC ≥2% ao ano (Classe I, Nível A) 1, 4
- Anticoagulantes orais diretos (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) são preferidos sobre warfarina na maioria dos pacientes devido ao menor risco de sangramento 3, 5
- A aspirina tem eficácia inferior à anticoagulação e não é recomendada para prevenção de AVC 3
Meta de INR com Warfarina
- Para fibrilação atrial não-valvar: INR alvo 2,5 (faixa 2,0-3,0) 4
- Para fibrilação atrial com estenose mitral ou válvulas protéticas: anticoagulação com warfarina é recomendada 4
Cardioversão: Quando e Como
A cardioversão deve ser abordada com cautela devido ao risco tromboembólico:
Cardioversão Elétrica Emergente
- Indicada imediatamente em pacientes hemodinamicamente instáveis (hipotensão, edema pulmonar agudo, isquemia miocárdica, choque) 2, 6
Cardioversão Eletiva (Elétrica ou Farmacológica)
- Contraindicada em pacientes com fibrilação atrial >48 horas sem anticoagulação adequada devido ao risco aumentado de eventos cardioembólicos 2, 1
- Estratégia alternativa: realizar cardioversão após anticoagulação com heparina e ecocardiograma transesofágico para garantir ausência de trombo atrial esquerdo 2
- Anticoagulação terapêutica por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão é recomendada para pacientes com fibrilação atrial conhecida >48 horas 1
- Anticoagulação deve continuar indefinidamente após cardioversão em pacientes com alto risco de AVC 1
Controle de Ritmo: Considerações Especiais
O controle de ritmo precoce com medicamentos antiarrítmicos ou ablação por cateter é recomendado em pacientes selecionados:
- Ablação por cateter é terapia de primeira linha em pacientes com fibrilação atrial paroxística sintomática para melhorar sintomas e retardar progressão para fibrilação atrial persistente 3
- Ablação também é recomendada para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida para melhorar qualidade de vida, função ventricular esquerda e desfechos cardiovasculares 3
- Variedade de agentes mostrou eficácia na terminação farmacológica da fibrilação atrial, embora consulta especializada seja recomendada 2
Modificação de Estilo de Vida e Fatores de Risco
- Perda de peso e exercício são recomendados para todos os estágios para prevenir início, recorrência e complicações da fibrilação atrial 3
- Correção de distúrbios eletrolíticos, hipoxemia e acidose em pacientes com doença pulmonar aguda 2
Disposição e Seguimento
- Alta é apropriada apenas se: controle de frequência alcançado, sintomas neurológicos resolvidos, anticoagulação apropriada iniciada, e seguimento cardiológico próximo agendado em 1-2 semanas 1
- Avaliação neurológica urgente é necessária para pacientes com alterações visuais e tontura, que podem representar ataque isquêmico transitório ou AVC 1
Ferramentas de Avaliação de Risco para Disposição
- Várias ferramentas (RED-AF, AFFORD, escores AFTER) estão disponíveis para auxiliar decisões de disposição em pacientes com fibrilação atrial com resposta ventricular rápida 7