What is the treatment for a patient with cholinergic intoxication?

Tratamento da Intoxicação Colinérgica

A atropina é o medicamento de primeira linha para intoxicação colinérgica, devendo ser administrada imediatamente em doses de 1-2 mg IV para adultos (0,02 mg/kg para crianças), dobrando a dose a cada 5 minutos até atingir atropinização completa, sempre em conjunto com pralidoxima e benzodiazepínicos. 1, 2

Protocolo de Tratamento Inicial

Descontaminação e Proteção

• Remova imediatamente todas as roupas contaminadas e realize irrigação copiosa com água e sabão para exposição dérmica 1
• Utilize equipamento de proteção individual (EPI) obrigatório ao manusear pacientes contaminados para prevenir intoxicação secundária dos profissionais de saúde 1

Administração de Atropina

Dosagem Inicial:

• Adultos: 1-2 mg IV como dose inicial 1, 2, 3
• Crianças: 0,02 mg/kg IV (dose mínima 0,1 mg, máxima única 0,5 mg) 1, 2
• Esta dose inicial é substancialmente maior que os 0,5-1,0 mg usados para bradicardia de outras causas 2

Protocolo de Escalada:

• Dobre a dose a cada 5 minutos até atingir os objetivos de atropinização 1, 2, 3
• Nunca interrompa a escalada devido à taquicardia - a taquicardia NÃO é contraindicação para continuar a administração de atropina 1
• Doses cumulativas podem atingir 10-20 mg nas primeiras 2-3 horas, com alguns pacientes necessitando até 50 mg em 24 horas 2

Objetivos de Atropinização (todos devem ser atingidos):

• Pulmões limpos à ausculta (ausência de broncoespasmo e broncorreia) 2
• Frequência cardíaca >80 bpm 2
• Pressão arterial sistólica >80 mmHg 2
• Pele e mucosas secas 2
• Midríase (dilatação pupilar) 2

Terapia de Manutenção:

• Administre 10-20% da dose total de ataque por hora, até 2 mg/h em adultos 2
• Prefira infusão contínua ao invés de bolus intermitentes 2
• Mantenha algum grau de atropinização por pelo menos 48 horas 3

Pralidoxima (Oxima)

A pralidoxima deve ser administrada precocemente em conjunto com atropina, pois reverte os efeitos nicotínicos que a atropina não consegue reverter. 1

Dosagem Intravenosa:

• Adultos: Dose inicial de 1-2 g IV, preferencialmente como infusão em 100 mL de solução salina durante 15-30 minutos 1, 3
• Se edema pulmonar estiver presente, administre lentamente durante pelo menos 5 minutos como solução de 50 mg/mL 3
• Crianças: Dose de ataque de 20-50 mg/kg (não exceder 2000 mg/dose) durante 15-30 minutos, seguida de infusão contínua de 10-20 mg/kg/hora 3

Doses Subsequentes:

• Segunda dose de 1-2 g pode ser indicada após cerca de 1 hora se a fraqueza muscular não foi aliviada 3
• Doses adicionais podem ser administradas a cada 10-12 horas se a fraqueza muscular persistir 3
• A American Heart Association recomenda pralidoxima com evidência Classe 2a, Nível A 1

Mecanismo e Timing:

• A pralidoxima reativa a acetilcolinesterase inibida por compostos organofosforados 1
• É mais eficaz quando administrada precocemente, antes do "envelhecimento" da enzima fosforilada 1
• Não deve ser retida quando a classe do veneno (organofosforado vs carbamato) é desconhecida 1

Benzodiazepínicos

• Administre benzodiazepínicos (diazepam ou midazolam) para tratar convulsões e agitação 1, 2
• Os benzodiazepínicos são essenciais para controlar os efeitos do SNC 4

Manejo das Vias Aéreas

• Intubação endotraqueal precoce é recomendada para intoxicação com risco de vida 1
• Dados observacionais sugerem melhores desfechos com intubação precoce em intoxicação significativa por organofosforados 1
• Evite bloqueadores neuromusculares metabolizados pela colinesterase (succinilcolina e mivacurônio) - eles não são recomendados para pacientes com intoxicação por organofosforados 1, 3
• A intubação nasal pode ser preferível à via oral devido à transpiração excessiva e quantidades avassaladoras de secreções orais e das vias aéreas que podem deslocar o tubo 4

Suporte Ventilatório:

• Use ventilação mandatória controlada por pressão com oxigênio a 100% e PEEP 4
• Aspire regularmente as vias aéreas, preferencialmente por meios estéreis 4
• Verifique repetidamente se o tubo endotraqueal está seguro e corretamente posicionado 4

Broncoespasmo Refratário:

• Se a atropina não controlar o broncoespasmo grave, use β-agonistas: albuterol aerossolizado (2,5 mg em 3 mL de solução salina) 4
• Considere brometo de ipratrópio inalatório (0,5 mg) combinado com esteroides (metilprednisolona IV 125 mg três vezes ao dia) 4

Considerações Cardiovasculares

A intoxicação por organofosforados causa padrão bifásico de efeitos cardíacos 4:

Fase 1 (minutos): Breve período de hiperestimulação cardíaca com hipertensão e taquicardia sinusal devido à estimulação nicotínica 4

Fase 2 (horas): Depressão cardíaca grave manifestada como bradicardia e hipotensão devido à hiperestimulação parassimpática dos receptores muscarínicos 4

• Alterações isquêmicas ST-T podem aparecer, assim como distúrbios de condução atrioventricular 4
• Prolongamento do Q-Tc no ECG denota prognóstico ruim 4
• Monitoramento hemodinâmico invasivo pode ser necessário para determinar a causa fisiopatológica correta em casos complexos 4

Armadilhas Comuns e Precauções

Erros de Subdosagem

• Nunca subestime as doses necessárias - a intoxicação por organofosforados frequentemente requer doses totais altas de atropina 2
• O objetivo terapêutico é o controle dos sintomas muscarínicos, não a normalização da frequência cardíaca 2
• Em crianças, doses relativamente maiores são necessárias em comparação com doses padrão de ressuscitação pediátrica 1

Manejo da Taquicardia

• A taquicardia induzida pela atropina é um efeito farmacológico esperado e NÃO é contraindicação para administração contínua de atropina 1
• A taquicardia observada pode ser da hiperestimulação do receptor nicotínico pelo próprio organofosforado 1
• Continue a escalada independentemente da frequência cardíaca 1

Febre Induzida pela Atropina

• A administração repetida de atropina produz efeitos adversos no SNC, incluindo alucinações e febre 1
• Nunca retenha ou interrompa prematuramente a atropina devido à febre - a atropinização inadequada leva à insuficiência respiratória e morte 1
• A febre é um efeito adverso esperado com terapia de atropina em altas doses e não indica falha do tratamento 1

Segurança dos Profissionais de Saúde

• Profissionais de saúde que realizam lavagem gástrica estão em risco significativo de exposição secundária a partir do conteúdo gástrico e êmese contendo organofosforados 1
• Casos documentados de profissionais de saúde necessitando de atropina, pralidoxima e até intubação por 24 horas após exposição secundária 1
• Nunca permita que profissionais de saúde manuseiem conteúdo gástrico sem EPI 1

Complicações e Monitoramento

Complicações Musculoesqueléticas

• Mionecrose grave pode resultar do acúmulo excessivo de acetilcolina causando influxo de cálcio no músculo esquelético 1
• Rabdomiólise com mioglobinúria subsequente pode causar dano renal 1
• Monitore creatina quinase e níveis de potássio 1

Tratamento da Rabdomiólise:

• Hidratação adequada 1
• Diurese forçada 1
• Alcalinização da urina quando a urina fica avermelhada (de mioglobina, não hemoglobina) 1

Monitoramento Prolongado

• Monitore por fraqueza muscular tardia, que pode seguir a crise colinérgica inicial até 4 dias após exposição aguda 1
• A restauração da atividade enzimática normal pode levar até 6 semanas em pacientes não tratados 2
• Mantenha monitoramento por pelo menos 48-72 horas 1

4, 1, 2, 3, 5