What is cholinergic syndrome?

Síndrome Colinérgica

A síndrome colinérgica é uma condição causada pelo excesso de acetilcolina no sistema nervoso, resultante da inibição da colinesterase ou estimulação excessiva dos receptores colinérgicos, caracterizada por sintomas muscarínicos (salivação, lacrimejamento, diarreia, sudorese, bradicardia), nicotínicos (fasciculações musculares, fraqueza) e centrais (confusão, agitação, coma). 1, 2, 3

Apresentação Clínica

A síndrome colinérgica manifesta-se através de três categorias principais de sintomas:

Efeitos Muscarínicos (Periféricos)

• Hipersecreção: salivação excessiva, lacrimejamento (hiperlacrimação), sudorese profusa, rinorreia 1
• Gastrointestinais: diarreia, vômitos, cólicas abdominais, aumento dos sons intestinais 1
• Cardiovasculares: bradicardia, hipotensão 4
• Respiratórios: broncorreia, broncoespasmo, dificuldade respiratória 4, 5
• Outros: miose (pupilas contraídas), retenção urinária 1

Efeitos Nicotínicos

• Fasciculações musculares 2
• Fraqueza muscular progressiva que pode envolver músculos respiratórios 2, 3
• Em casos graves, paralisia muscular levando à insuficiência respiratória 5

Efeitos no Sistema Nervoso Central

• Confusão, agitação, desorientação 6
• Convulsões 6
• Depressão respiratória central 6
• Coma em casos graves 6

Causas Principais

Medicamentos Inibidores da Colinesterase

• Piridostigmina e neostigmina: usados no tratamento de miastenia gravis 2, 3
• Distigmina: amplamente utilizada para bexiga neurogênica hipotônica 5
• Donepezila, rivastigmina, galantamina: usados na doença de Alzheimer 4

Contexto Específico: Síndrome Relacionada ao Irinotecano

A síndrome colinérgica relacionada ao irinotecano ocorre nas primeiras 24 horas após administração e caracteriza-se por diarreia, vômitos, sudorese, cólicas abdominais e, menos comumente, hiperlacrimação e rinorreia 1. Esta é uma manifestação específica da quimioterapia que deve ser diferenciada de outras reações infusionais.

Diagnóstico Diferencial Crítico

Crise Colinérgica vs. Crise Miastênica

Esta distinção é extremamente importante pois os tratamentos são radicalmente opostos 2, 3:

• Crise colinérgica: causada por excesso de medicação anticolinesterásica; requer suspensão imediata de todos os inibidores da colinesterase 2
• Crise miastênica: causada por agravamento da doença; requer aumento da terapia anticolinesterásica 2
• Ambas apresentam fraqueza muscular extrema, tornando a diferenciação sintomática difícil 2, 3
• O teste com edrofônio pode auxiliar na diferenciação, mas requer julgamento clínico experiente 2

Epidemiologia e Fatores de Risco

• A incidência de crise colinérgica é estimada em aproximadamente 0,2% dos pacientes em uso de inibidores da colinesterase 5
• Idosos são particularmente vulneráveis, especialmente aqueles com doença cerebrovascular subjacente 5
• Aproximadamente 20% dos pacientes requerem ventilação mecânica 4
• Taxa de mortalidade hospitalar de 6,4% a 11% 4, 5
• Duração média de internação hospitalar: 15 dias 4
• Pneumonia ocorre em aproximadamente 50% dos casos na fase aguda 5

Armadilhas Diagnósticas Comuns

A síndrome colinérgica em idosos é frequentemente diagnosticada erroneamente como pneumonia aspirativa simples 5. Esta é uma armadilha crítica que pode atrasar o tratamento adequado.

Outros diagnósticos diferenciais a considerar:

• Distúrbios metabólicos (glicose, eletrólitos) 7
• Hipóxia, hipercapnia 7
• Hipotermia ou hipertermia 7
• Dano neurológico (AVC, trauma) 7
• Síndrome anticolinérgica central (apresentação oposta) 6

Indicadores Laboratoriais

• Níveis séricos de colinesterase (ChE) são tradicionalmente usados, mas têm alta variação interindividual 8
• A razão ChE/Albumina (ChE/Alb) é um indicador superior com valores de corte: 8
  • Método BCG: razão < 20,7 (razão de verossimilhança 87,0)
  • Método BCP melhorado: razão < 25,0 (razão de verossimilhança 93,7)

Manejo Imediato

Primeira Linha

1. Suspender imediatamente todos os inibidores da colinesterase 2, 3
2. Atropina é o tratamento de escolha para reverter os efeitos muscarínicos 2, 3
3. Suporte ventilatório conforme necessário - aproximadamente 20-57% dos pacientes requerem ventilação mecânica 4, 5
4. Suporte hemodinâmico com catecolaminas se necessário 4

Cuidados de Suporte

• Hidratação intravenosa 4
• Monitorização cardíaca contínua 3
• Proteção de vias aéreas em pacientes com rebaixamento do nível de consciência 4

Prognóstico

Pacientes que requerem ventilação mecânica, catecolaminas ou atropina têm:

• Maior probabilidade de morte 4
• Internações hospitalares mais prolongadas 4
• Duração média de ventilação mecânica: 5,1 dias 5

Recidiva ocorre em 20% dos casos devido à readministração inadvertida do medicamento causador 5, destacando a importância da educação do paciente e comunicação clara na alta hospitalar.