Angina Post-Infarto Temprana: Clasificación de Riesgo en SCASEST
La angina post-infarto temprana se clasifica definitivamente como un criterio de ALTO RIESGO dentro del espectro de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, requiriendo estrategia invasiva temprana con angiografía coronaria dentro de las primeras 48 horas. 1
Definición y Clasificación de Riesgo
La angina post-infarto temprana (definida como angina que ocurre entre 2-15 días después del infarto) constituye un marcador específico de alto riesgo en las guías de manejo de SCASEST 1, 2. Las guías europeas y americanas la identifican explícitamente como criterio para estrategia invasiva temprana 1.
Criterios de Alto Riesgo que Incluyen Angina Post-Infarto
Los pacientes con las siguientes características califican para estrategia invasiva temprana 1:
- Angina post-infarto inestable temprana (criterio específico de alto riesgo) 1
- Isquemia recurrente en reposo o con actividad mínima a pesar de tratamiento médico intensivo 1
- Elevación de troponinas 1
- Depresión del segmento ST nueva o presumiblemente nueva 1
- Disfunción ventricular izquierda (FE <0.40) 1
- Diabetes mellitus 1
- Inestabilidad hemodinámica 1
- Arritmias ventriculares sostenidas 1
Estrategia de Manejo para Alto Riesgo
Tratamiento Médico Inicial Inmediato
Mientras se prepara la angiografía, iniciar 1, 3, 4:
- Aspirina 75-325 mg inmediatamente 3
- Clopidogrel 300-600 mg dosis de carga, luego 75 mg diarios (o ticagrelor 180 mg carga, luego 90 mg dos veces al día) 3, 4
- Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 1, 3
- Betabloqueador (metoprolol) titulado para frecuencia cardíaca objetivo 50-60 lpm 3, 4
- Nitroglicerina sublingual o intravenosa para dolor torácico persistente 3
- Estatina de alta intensidad inmediatamente 1, 4
Timing de Angiografía Coronaria
Para angina post-infarto temprana, la angiografía debe realizarse dentro de las primeras 48 horas de hospitalización 1. Las guías europeas especifican que en pacientes de alto riesgo (incluyendo angina post-infarto), la angiografía debe planificarse "tan pronto como sea posible" durante el período de hospitalización 1.
Las guías más recientes (2014) refinan esto indicando que para pacientes de alto riesgo inicialmente estabilizados, es razonable realizar estrategia invasiva temprana dentro de las primeras 24 horas 1.
Estrategia de Revascularización
Después de la angiografía 1:
- Enfermedad de un vaso: intervención percutánea de la lesión culpable es la primera elección 1
- Enfermedad de tronco principal o tres vasos: cirugía de revascularización coronaria (CABG) es el procedimiento recomendado, particularmente con disfunción ventricular izquierda 1
- Enfermedad de dos vasos o algunos casos de tres vasos: tanto intervención percutánea como CABG pueden ser apropiados 1
Diferenciación: Alto Riesgo vs Muy Alto Riesgo
Es importante distinguir que "muy alto riesgo" o "riesgo inmediato" se reserva para pacientes que requieren angiografía urgente dentro de las primeras 2 horas 1:
- Angina refractaria a pesar de tratamiento médico máximo
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Arritmias ventriculares sostenidas o fibrilación ventricular
- Insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar
La angina post-infarto temprana sin estas características de muy alto riesgo se clasifica como ALTO RIESGO, requiriendo angiografía dentro de 24-48 horas, no inmediata 1.
Evidencia Pronóstica
Los pacientes con angina post-infarto temprana tienen 2:
- Enfermedad coronaria más extensa comparado con aquellos sin angina 2
- Mayor incidencia de angina durante el seguimiento (53% vs 32%) 2
- Factores asociados con peor supervivencia incluyen edad avanzada, disfunción ventricular izquierda, enfermedad coronaria extensa, y cambios isquémicos electrocardiográficos a distancia de la zona de infarto 2
Consideraciones Críticas
No retrasar la terapia antitrombótica dual por preocupaciones de sangrado en el contexto post-infarto; el riesgo de mortalidad por SCASEST no tratado supera sustancialmente las preocupaciones de sangrado 3.
No atribuir los síntomas a causas no cardíacas sin descartar completamente síndrome coronario agudo, especialmente en el contexto post-infarto donde la troponina elevada y cambios del ST confirman injuria miocárdica 3.