How to manage intolerance to the supine position in patients with a history of respiratory issues, back pain, or cardiac conditions?

Gestione dell'Intolleranza alla Posizione Supina

Per i pazienti con intolleranza alla posizione supina dovuta a problemi respiratori, cardiaci o dolore dorsale, la posizione semiseduta (30-45°) rappresenta la scelta ottimale per migliorare la meccanica respiratoria e prevenire complicanze, mentre la posizione laterale di recupero è indicata quando il monitoraggio continuo non è possibile. 1

Approccio Basato sulla Condizione Clinica

Pazienti con Difficoltà Respiratorie

• Posizionare il paziente seduto o semiseduto (30-45°) per ottimizzare la meccanica respiratoria e ridurre il rischio di ostruzione delle vie aeree 1
• Questa posizione migliora significativamente la funzione respiratoria nei pazienti con insufficienza cardiaca o broncopneumopatia cronica ostruttiva 1
• La posizione completamente supina (0°) aumenta il rischio di aspirazione di tre volte rispetto alla posizione semiseduta, particolarmente durante l'alimentazione enterale 1, 2

Pazienti Intubati e Ventilati Meccanicamente

• Mantenere elevazione della testa del letto a 30-45° durante tutta la ventilazione meccanica per prevenire la polmonite associata al ventilatore 1, 2
• La posizione supina completa facilita l'aspirazione e aumenta significativamente l'incidenza di polmonite nosocomiale acquisita in terapia intensiva 1
• Mantenere la pressione della cuffia endotracheale >20 cm H₂O per ridurre ulteriormente il rischio di aspirazione 2

Pazienti con Condizioni Cardiache o Shock

• Per pazienti con segni di shock ma coscienti, posizionare o mantenere in posizione supina 1
• Se non vi è evidenza di trauma, sollevare i piedi di 15-30 cm (circa 30-45°) dalla posizione supina può essere ragionevole in attesa dei soccorsi 1
• Uno studio osservazionale ha dimostrato che la posizione supina durante il prelievo venoso riduce significativamente gli episodi sincopali 1

Pazienti con Ridotto Livello di Coscienza

• Utilizzare la posizione laterale di recupero quando il soccorritore non può rimanere continuamente con il paziente per monitorare responsività e respirazione 1
• La posizione laterale di recupero consiste nel posizionamento laterale con il braccio più vicino al soccorritore ad angolo retto rispetto al corpo, gomito piegato con palmo verso l'alto, e ginocchio lontano flesso 1
• Continuare il monitoraggio per segni di ostruzione delle vie aeree, respirazione inadeguata o agonale, e perdita di coscienza 1

Considerazioni Speciali per Popolazioni Specifiche

Pazienti con Apnea Ostruttiva del Sonno (OSA)

• Evitare la posizione supina durante il sonno riduce significativamente la pressione arteriosa nelle 24 ore nei pazienti con OSA posizionale 3
• Più della metà dei pazienti con OSA può essere classificata come OSA correlata alla posizione supina 4
• La posizione supina favorisce il collasso delle vie aeree superiori a causa di geometria sfavorevole, ridotto volume polmonare e incapacità dei muscoli dilatatori delle vie aeree di compensare adeguatamente 4

Pazienti Obesi

• La posizione supina in persone obese con ridotto livello di coscienza può associarsi a maggior rischio di ostruzione delle vie aeree e ventilazione inadeguata 1
• Nei pazienti obesi, la posizione prona può aumentare la pressione intra-addominale da 12±4 mmHg a 14±5 mmHg 5
• Richiedere valutazione individuale dei benefici versus rischi, particolarmente in pazienti con obesità addominale 5

Pazienti con Ipotensione Ortostatica

• Implementare il "dangling" (seduta con gambe pendenti dal letto) come fase intermedia prima di passare dalla posizione supina a quella eretta 6
• Pazienti con diabete mellito, malattie cardiovascolari e disfunzione vagale correlata all'età sono a maggior rischio di intolleranza ortostatica 6
• Se il paziente mostra segni di non tollerare il cambio di posizione, interrompere immediatamente la procedura e assistere il paziente nel ritorno alla posizione supina 6

Gestione Acuta dell'Intolleranza Posizionale

Per Episodi Ipotensivi Ricorrenti

• I pazienti con storia di episodi ipotensivi ricorrenti dovrebbero essere addestrati ad assumere posizione supina il più rapidamente possibile, utilizzando padella per diarrea e bacinella per emesi dopo essersi girati su un fianco o sull'addome 1
• Questa raccomandazione è particolarmente rilevante per pazienti con sindrome da attivazione mastocitaria o mastocitosi sistemica 1

Monitoraggio Durante i Cambi di Posizione

• Monitoraggio emodinamico continuo durante e dopo il posizionamento 5
• Ispezione regolare dei punti di pressione durante tutta la procedura 5
• Per pazienti a rischio di aumento della pressione intracranica, monitoraggio continuo o ravvicinato della pressione intracranica 5

Insidie Comuni da Evitare

• Non posizionare pazienti con sospetto trauma spinale, cervicale o pelvico in posizioni diverse da quella originale senza adeguata immobilizzazione 1
• Non fare affidamento esclusivamente sulla radiografia del torace per confermare il posizionamento tracheale nei pazienti intubati; utilizzare sempre la capnografia a forma d'onda 5
• Non mantenere la posizione supina durante l'alimentazione enterale nei pazienti intubati, poiché aumenta drasticamente il rischio di aspirazione 1, 2
• Se la posizione corporea, inclusa la posizione di recupero, compromette la capacità del soccorritore di determinare la presenza o assenza di segni vitali, il paziente deve essere immediatamente posizionato supino e rivalutato 1