What is the recommended duration of antimicrobial therapy for community-acquired pneumonia (CAP) in adults with varying disease severity and comorbid conditions?

Terapia Antimicrobiana de Neumonía Adquirida en la Comunidad: Terapia Corta versus Prolongada

Duración Recomendada Basada en la Evidencia Más Reciente

La terapia corta de 5-7 días es tan efectiva como los cursos prolongados de 7-14 días para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no complicada en adultos, con menos eventos adversos y menor desarrollo de resistencia antimicrobiana. 1, 2

Recomendaciones Específicas por Severidad Clínica

NAC Ambulatoria (Leve)

• Duración mínima: 5 días de tratamiento antibiótico 2, 3
• Criterio de suspensión: El paciente debe estar afebril durante 48-72 horas con no más de un signo de inestabilidad clínica 2, 3
• Duración típica: 5-7 días para casos no complicados 2, 3, 4
• La evidencia de 14 ensayos clínicos aleatorizados con más de 8,400 pacientes demuestra que cursos de 3-5 días son no inferiores a cursos de 5-14 días 1

NAC Hospitalizada (Moderada, Sin UCI)

• Duración estándar: 5-7 días totales (incluyendo días de terapia intravenosa) 1, 2, 3
• Criterio obligatorio: No exceder 8 días en pacientes que responden adecuadamente 1
• Los biomarcadores, particularmente la procalcitonina, pueden guiar duraciones más cortas de tratamiento 1
• Un metaanálisis de 21 estudios concluyó que cursos cortos (≤6 días) fueron tan efectivos como cursos largos, con menos eventos adversos graves (riesgo relativo 0.73; IC 95%, 0.55-0.97) y baja mortalidad (riesgo relativo 0.52; IC 95%, 0.33-0.82) 1

NAC Severa (UCI)

• Duración estándar: 7-10 días para neumonía severa microbiológicamente indefinida 2, 3
• Extensión obligatoria a 14-21 días solo para patógenos específicos: 1, 2, 3
  • Legionella pneumophila
  • Staphylococcus aureus
  • Bacilos gramnegativos entéricos

Evidencia de Superioridad de Terapia Corta

Metaanálisis y Ensayos Clínicos Recientes

• Un estudio de 2023 que revisó más de 120 ensayos clínicos aleatorizados demostró que cursos más cortos de antibióticos mantienen la eficacia, reducen eventos adversos relacionados con medicamentos y disminuyen la resistencia antimicrobiana 1
• En adultos, Dinh et al. (incluido en la revisión de 2023) aleatorizó 310 pacientes con NAC moderada a severa a 3 versus 8 días de terapia con betalactámicos y encontró que los cursos de corta duración fueron no inferiores a los de larga duración 1
• Dos metaanálisis (2007-2008) que incluyeron 15-21 estudios con 2,796-5,107 pacientes no encontraron diferencias en fracaso clínico (OR 0.89; IC 95%, 0.78-1.02), mortalidad (OR 0.81; IC 95%, 0.46-1.43) o erradicación bacteriológica entre cursos cortos y prolongados 5, 6

Beneficios Adicionales de Terapia Corta

• Reducción de resistencia antimicrobiana: Los estudios que muestrearon el tracto respiratorio al completar la terapia encontraron que los regímenes de curso corto resultaron consistentemente en una baja tasa de resistencia antimicrobiana 1
• Menos eventos adversos: Los cursos cortos demostraron menos eventos adversos graves en comparación con cursos prolongados 1, 6
• Mejor adherencia: La reducción en la exposición del paciente a antibióticos puede mejorar la adherencia y tolerabilidad 6

Algoritmo de Decisión para Duración de Tratamiento

Paso 1: Evaluar Estabilidad Clínica a los 5 Días

Criterios de estabilidad clínica (todos deben cumplirse): 2, 3

• Temperatura ≤37.8°C
• Frecuencia cardíaca ≤100 latidos/minuto
• Frecuencia respiratoria ≤24 respiraciones/minuto
• Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
• Saturación de oxígeno ≥90% en aire ambiente
• Capacidad de mantener ingesta oral
• Estado mental normal

Paso 2: Decisión de Duración

Si el paciente cumple TODOS los criterios de estabilidad clínica a los 5 días:

• Suspender antibióticos después de 5-7 días totales 2, 3
• No es necesario completar 7-10 días "por rutina" 1

Si el paciente NO cumple los criterios de estabilidad clínica a los 5 días:

• Continuar tratamiento y reevaluar diariamente 2
• La falta de lograr estabilidad clínica dentro de 5 días se asocia con mayor mortalidad y debe impulsar evaluación para patógenos resistentes, complicaciones o fuentes alternativas de infección 2
• Considerar obtener radiografía de tórax repetida, proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos y especímenes microbiológicos adicionales 3, 4

Paso 3: Extensión para Patógenos Específicos

Extender a 14-21 días SOLO si se identifica: 1, 2, 3

• Legionella pneumophila (confirmada o fuertemente sospechada)
• Staphylococcus aureus
• Bacilos gramnegativos entéricos
• Complicaciones como meningitis, endocarditis o infecciones profundas

Errores Comunes a Evitar

• No continuar antibióticos más allá de la duración necesaria sin indicación clínica: Esto aumenta el riesgo de resistencia sin mejorar los resultados 1
• No evaluar la estabilidad clínica para guiar las decisiones de tratamiento: Los criterios de estabilidad clínica son obligatorios para determinar la duración 2, 3
• No considerar duraciones de tratamiento específicas del patógeno cuando se identifica un organismo causante: Los patógenos específicos requieren duraciones más largas 1, 2, 3
• Asumir que todos los pacientes necesitan 7-10 días de tratamiento: La evidencia actual respalda firmemente cursos más cortos de 5-7 días para NAC no complicada 1, 2, 6

Consideraciones Especiales

Neumonía Asociada a Ventilador (NAV)

• Dos ensayos clínicos aleatorizados no reportaron diferencia en muerte por cualquier causa, recurrencia de infección pulmonar o tasa de curación clínica al día 21 al comparar regímenes de 8 días con regímenes de 15 días 1
• Un análisis Cochrane de 2015 que incluyó 6 ensayos clínicos aleatorizados con más de 1,000 pacientes encontró que un curso corto de 7-8 días fue tan efectivo como un curso largo de 10-15 días, incluso para pacientes con neumonía causada por bacterias gramnegativas no fermentadoras 1
• Se necesitan más datos para identificar si existen criterios clínicos que puedan usarse para mejorar las duraciones en pacientes críticamente enfermos con NAV 1

Pacientes con Comorbilidades

• La duración del tratamiento sigue siendo de 5-7 días para NAC no complicada, independientemente de las comorbilidades, siempre que se cumplan los criterios de estabilidad clínica 2, 3
• Las comorbilidades afectan la selección del régimen antibiótico (terapia combinada versus monoterapia), pero no necesariamente la duración del tratamiento 3, 4