What are the recommendations for preventing CMV reactivation in a patient undergoing chemotherapy?

Prevenção da Reativação do CMV em Pacientes em Quimioterapia

A profilaxia antiviral de rotina contra CMV não é recomendada para a maioria dos pacientes recebendo quimioterapia convencional, exceto em situações de alto risco específicas como transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas ou uso de agentes depletores de células T como alemtuzumabe. 1

Estratificação de Risco

Pacientes de Baixo Risco (Quimioterapia Convencional)

• Pacientes com tumores sólidos ou leucemia aguda recebendo quimioterapia convencional não necessitam de profilaxia anti-CMV de rotina, pois a reativação de CMV é raramente observada e infecções virais invasivas documentadas são muito raras 1
• A duração e gravidade da neutropenia induzida por quimioterapia são de menor importância comparadas à supressão da função de células T 1
• Embora estudos demonstrem que a reativação de CMV pode ocorrer em até 93% dos pacientes soropositivos durante quimioterapia, a maioria dos casos é autolimitada 2

Pacientes de Alto Risco Requerendo Profilaxia ou Terapia Preemptiva

Transplante Alogênico de Células-Tronco Hematopoiéticas:

• Letermovir 480 mg via oral uma vez ao dia é a profilaxia de escolha para receptores adultos CMV-soropositivos, iniciando entre o dia 0 e dia 28 pós-transplante até a semana 14 (dia 100) 1, 3
• Reduzir a dose para 240 mg/dia quando coadministrado com ciclosporina devido a interações medicamentosas significativas 3
• Considerar extensão da profilaxia até a semana 28 (dia 200) em pacientes de alto risco com imunossupressão contínua ou GVHD 3
• Letermovir reduziu infecção significativa por CMV de 60,6% (placebo) para 37,5% (P<0,001) 1, 3

Monitoramento Preemptivo (Alternativa à Profilaxia):

• Monitoramento semanal de replicação de CMV por PCR ou detecção de antígeno pp65 é recomendado para desencadear terapia antiviral 1
• Iniciar terapia preemptiva após um único teste positivo de antígeno pp65 ou após dois ensaios consecutivos positivos de PCR para CMV 1
• Continuar monitoramento por pelo menos 100 dias após transplante; prolongar até 1 ano em pacientes com GVHD crônica, imunossupressão prolongada ou após depleção de células T 1

Terapia Preemptiva de Primeira Linha:

• Valganciclovir oral ou ganciclovir IV são os agentes de escolha 1
• Foscarnet IV é reservado para CMV resistente ao ganciclovir ou quando ganciclovir não é tolerado (ex: mielossupressão induzida por ganciclovir) 1
• Duração mínima de 2 semanas e até que o CMV não seja mais detectado 1

Terapia com Alemtuzumabe:

• Profilaxia antiviral é obrigatória durante e por no mínimo 2 meses após conclusão do tratamento com alemtuzumabe, até que a contagem de CD4+ atinja ≥200 células/mcL 1
• Monitoramento de CMV deve ser realizado quinzenalmente em pacientes com três ou mais fatores de risco 1

Pacientes de Risco Intermediário

Análogos de Purina (Fludarabina):

• Profilaxia antiviral com aciclovir ou valaciclovir é recomendada apenas se pelo menos um dos seguintes fatores de risco estiver presente: 1
  • Quimioterapia de segunda linha
  • Tratamento com corticosteroides
  • Contagem de células CD4 <50/μL
  • Idade >65 anos
  • Neutropenia prolongada grau III ou IV
• Profilaxia não é necessária em pacientes recebendo fludarabina de primeira linha 1

Transplante Autólogo de Células-Tronco:

• Reativação de CMV ocorre em até 41% dos pacientes soropositivos com monitoramento prospectivo, mas apenas até 12% com estratégia diagnóstica clinicamente dirigida 4
• Fatores de risco mais relevantes: enxertos selecionados por CD34+, irradiação corporal total, tratamento prévio com alemtuzumabe, fludarabina ou bortezomibe 4
• Profilaxia ou monitoramento de CMV não é geralmente recomendado, exceto em transplantes com seleção de CD34 1

Armadilhas Comuns e Precauções

• Letermovir não tem atividade contra HSV ou VZV, portanto profilaxia concomitante com aciclovir ou valaciclovir deve ser continuada durante todo o período de tratamento com letermovir 1, 3
• Emergência rápida de mutantes resistentes pode ocorrer se letermovir for interrompido, subdosado ou em pacientes com outros fatores de risco 1, 3
• A profilaxia antiviral generalizada com ganciclovir não é recomendada devido à toxicidade, recuperação imune específica para CMV retardada e aumento da incidência de infecções tardias por CMV 1
• Qualquer grau de reativação de CMV aumenta o risco de mortalidade, mesmo quando autolimitada 5
• Reativação de CMV, particularmente com número elevado de antígeno CMV (≥5/10⁵ leucócitos), é fator prognóstico independente de mau prognóstico 6