What is the cause of elevated serum amylase in a 17-year-old female patient with chronic abdominal pain?

Causas de Amilasa Sérica Elevada en Adolescente con Dolor Abdominal Crónico

En una paciente de 17 años con dolor abdominal crónico y amilasa elevada, las causas más probables incluyen pancreatitis crónica por trauma previo, obstrucción intestinal, lesiones gastrointestinales, y causas no pancreáticas como insuficiencia renal o macroamilasemia, siendo crucial determinar si la elevación es >3 veces el límite superior normal para orientar el diagnóstico.

Enfoque Diagnóstico Inicial

Determinar la Magnitud de la Elevación

• Elevaciones >3 veces el límite superior normal sugieren fuertemente pancreatitis aguda y requieren evaluación urgente 1, 2
• Elevaciones <3 veces el límite superior normal tienen bajo rendimiento diagnóstico para patología pancreática significativa, con 78.9% de pacientes mostrando páncreas normal tras investigación exhaustiva 3
• La amilasa puede estar normal hasta en 40% de pacientes con trauma pancreático al momento de la presentación inicial 4

Medir Lipasa Simultáneamente

• La lipasa es más específica que la amilasa para lesión pancreática (sensibilidad 79% vs 72%) y permanece elevada por más tiempo (8-14 días vs 3-7 días) 1
• Si la lipasa es normal con amilasa elevada, considerar causas no pancreáticas: lesiones de cabeza, lesiones hepáticas, lesiones intestinales, o hipoperfusión pancreática 1
• La combinación de amilasa, lipase y ultrasonografía alcanza sensibilidad de 88% y valor predictivo negativo de 96% 1

Causas Específicas en Adolescentes con Dolor Crónico

Trauma Abdominal Previo (Causa Importante a Considerar)

• Investigar historia de trauma contuso abdominal incluso si ocurrió meses o años antes, ya que puede manifestarse como dolor crónico después de un período asintomático latente 5
• El trauma pancreático puede presentarse con amilasa normal o mínimamente elevada inicialmente, desarrollando pancreatitis crónica distal con estenosis u obstrucción ductal 5
• Buscar signos de impacto directo: fracturas costales inferiores, equimosis de tejidos blandos, signo de cinturón de seguridad supraumbilical, fracturas de columna lumbar superior 4

Obstrucción Intestinal

• La pérdida de integridad intestinal (infarto o perforación) causa hiperamilasemia pancreática por absorción de amilasa desde el lumen intestinal 2
• Buscar síntomas de obstrucción: náuseas, vómitos, distensión abdominal 4

Isquemia Mesentérica

• Aproximadamente 50% de pacientes con isquemia mesentérica aguda presentan amilasa elevada, lo que puede llevar a diagnóstico erróneo de pancreatitis y retrasar intervenciones críticas 4
• Considerar si hay factores de riesgo: estados de bajo flujo, uso de anticonceptivos orales, estrógenos, trombofilias 4

Causas No Pancreáticas (Tipo Salival)

• Isoenzima salival elevada ocurre en: alcoholismo crónico, estados postoperatorios, acidosis láctica, anorexia nerviosa o bulimia, neoplasias malignas secretoras de amilasa 2
• En adolescentes, considerar específicamente trastornos alimentarios (anorexia/bulimia) 2
• Realizar análisis de isoenzimas para distinguir amilasa pancreática de salival 1, 2

Insuficiencia Renal y Macroamilasemia

• La hiperamilasemia puede resultar de depuración metabólica disminuida por insuficiencia renal o macroamilasemia (amilasa de peso molecular anormalmente alto en suero) 2
• Calcular el índice de depuración amilasa/creatinina (ACCR): valores <1-2% sugieren macroamilasemia, valores >5% sugieren pancreatitis 6

Estudios de Imagen Recomendados

Ultrasonido Abdominal (Primera Línea)

• Realizar en todos los pacientes para detectar cálculos biliares, líquido peritoneal libre, o dilatación de conductos biliares 1
• Tiene rol limitado para diagnosticar lesiones pancreáticas o duodenales agudas 4

Tomografía Computarizada con Contraste

• Indicada si: hallazgos clínicos y bioquímicos son no concluyentes, o existe sospecha de enfermedad severa, o evidencia de falla orgánica 1
• En trauma pancreático, la TC es más precisa si se realiza >3 horas después de la lesión 4
• Para dolor crónico con historia de trauma previo, buscar edema y/o formación de pseudoquiste en cola pancreática 5

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE)

• Considerar en pacientes con dolor abdominal crónico y trauma contuso previo para evaluar estenosis u obstrucción ductal en cuerpo medio del páncreas 5
• Útil tanto para diagnóstico como tratamiento en lesiones de conducto pancreático y árbol biliar extrahepático en pacientes hemodinámicamente estables 4

Errores Comunes a Evitar

• No descartar pancreatitis por amilasa normal: hasta 40% de pacientes con trauma pancreático tienen amilasa normal al ingreso 4
• No confundir isquemia mesentérica con pancreatitis: la amilasa elevada en isquemia mesentérica puede retrasar intervenciones que salvan vidas 4
• No realizar investigación exhaustiva en elevaciones leves (<3x normal) sin síntomas específicos: el costo promedio de investigación es $2,255 USD con rendimiento diagnóstico de solo 21.1% 3
• No olvidar causas no pancreáticas en adolescentes: trastornos alimentarios, uso de anticonceptivos orales, trombofilias 4, 2

Monitoreo y Seguimiento

• Medir amilasa y lipasa cada 6 horas si hay sospecha de lesión pancreática, con mayor precisión si se miden >3 horas después de la lesión 4
• Amilasa persistentemente elevada después de 10 días requiere vigilancia estrecha por riesgo aumentado de formación de pseudoquiste 1
• Los niveles decrecientes de amilasa/lipasa se correlacionan con manejo exitoso 1