What is the immediate management for a patient presenting with Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)?

Manejo Inmediato del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)

El manejo inmediato del EHH requiere reanimación agresiva con líquidos intravenosos como prioridad absoluta, comenzando con solución salina isotónica al 0.9% a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora, seguido de insulina intravenosa continua solo después de que la osmolalidad deje de disminuir con la reposición de líquidos sola, a menos que exista cetonemia significativa. 1, 2, 3

Evaluación Inicial Urgente

Criterios diagnósticos específicos:

• Glucosa sanguínea ≥600 mg/dL (≥30 mmol/L) 4, 3
• Osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg [calculada como: 2×Na+ + glucosa(mg/dL)/18] 4, 3
• pH arterial >7.3 y bicarbonato ≥15 mEq/L (sin acidosis significativa) 4, 3
• Cetonemia mínima o ausente (≤3.0 mmol/L) 3
• Alteración del estado mental o cambios neurológicos 4, 5

Obtener inmediatamente: gasometría arterial o venosa, glucosa plasmática, electrolitos séricos, BUN, creatinina, osmolalidad sérica, cetonas (preferiblemente β-hidroxibutirato en sangre), hemograma completo, urianálisis y electrocardiograma 4, 1

Fase 0-60 Minutos: Reanimación con Líquidos

La reposición de líquidos es la intervención más crítica y debe preceder a la insulina en EHH puro:

• Iniciar solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 4, 1, 3
• Las pérdidas totales de líquidos típicamente son de 100-220 mL/kg de peso corporal 3
• En pacientes ancianos o con disfunción cardíaca/renal, usar precaución para evitar sobrecarga de líquidos y considerar monitoreo hemodinámico 4, 3
• Monitorear estado cardíaco, renal y mental continuamente durante la reanimación 4

Punto crítico: La reposición de líquidos sola causará una disminución en la glucosa sanguínea en EHH, a diferencia de la cetoacidosis diabética 2, 3

Fase 1-6 Horas: Terapia con Insulina y Líquidos Continuos

Manejo de insulina (diferente a cetoacidosis diabética):

• RETENER la insulina hasta que la glucosa sanguínea deje de disminuir solo con líquidos IV, a menos que haya cetonemia (>3.0 mmol/L) 2, 3
• El uso temprano de insulina (antes de los líquidos) puede ser perjudicial en EHH 2
• Una vez indicada, administrar bolo IV de insulina regular 0.1 unidades/kg, seguido de infusión continua a 0.1 unidades/kg/hora 4, 1
• Si la glucosa no disminuye 50-75 mg/dL en la primera hora, duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora 4, 1

Continuación de líquidos:

• Después de la reanimación inicial, continuar con NaCl al 0.9% a tasas ajustadas según el estado de hidratación 3
• Objetivo: reducir la osmolalidad en 3-8 mOsm/kg/hora para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas como edema cerebral y mielinólisis pontina central 2, 3
• Un aumento inicial en el sodio sérico es esperado y NO es por sí solo una indicación para líquidos hipotónicos 2

Fase 6-24 Horas: Ajuste de Glucosa y Electrolitos

Manejo de glucosa:

• Cuando la glucosa alcance 250-300 mg/dL (14-15 mmol/L), agregar dextrosa al 5-10% a los líquidos IV y reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05-0.1 unidades/kg/hora 4, 3
• Mantener glucosa en 250-300 mg/dL hasta que la hiperosmolaridad y el estado mental mejoren y el paciente esté clínicamente estable 4, 3
• Objetivo en las primeras 24 horas: glucosa 10-15 mmol/L (180-270 mg/dL) 3

Reposición de potasio (crítico para prevenir mortalidad):

• Monitorear potasio sérico cada 2-4 horas ya que la terapia con insulina impulsa el potasio intracelularmente 1, 5
• Si K+ <3.3 mEq/L: NO administrar insulina hasta corregir, riesgo de arritmias fatales 4
• Si K+ 3.3-5.2 mEq/L: agregar 20-40 mEq/L de potasio a los líquidos IV (2/3 KCl y 1/3 fosfato de potasio) 4, 3
• Si K+ >5.2 mEq/L: retener potasio pero monitorear frecuentemente 1

Monitoreo Continuo

Parámetros de laboratorio cada 2-4 horas:

• Glucosa sanguínea, electrolitos séricos, BUN, creatinina, osmolalidad sérica calculada 4, 1
• pH venoso (generalmente 0.03 unidades menor que el arterial) y brecha aniónica 4
• Gasto urinario (objetivo ≥0.5 mL/kg/hora) 3

Criterios de Resolución del EHH

El EHH se considera resuelto cuando:

• Osmolalidad <300 mOsm/kg 3
• Hipovolemia corregida (gasto urinario ≥0.5 mL/kg/hora) 3
• Estado cognitivo retornado al nivel premórbido 3
• Glucosa sanguínea <15 mmol/L (270 mg/dL) 3

Trampas Comunes y Prevención de Complicaciones

Evitar edema cerebral:

• Reducción máxima de osmolalidad: 3 mOsm/kg/hora para prevenir movimiento osmótico rápido de agua al sistema nervioso central 4, 2
• Agregar dextrosa cuando la glucosa alcance 250 mg/dL para evitar caída rápida 4

Prevenir hipoglucemia e hipopotasemia:

• Estas son las complicaciones más comunes del tratamiento excesivamente agresivo con insulina 4
• Nunca interrumpir la insulina IV sin cobertura subcutánea previa (2-4 horas antes) 6

Identificar y tratar precipitantes:

• Infección (más común), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, medicamentos (diuréticos, corticosteroides, ISGLT2) 4, 1, 7
• Los usuarios de inhibidores SGLT2 pueden desarrollar EHH con niveles de glucosa más bajos 1

Prevención de tromboembolismo venoso:

• Estos pacientes tienen alto riesgo debido a hiperosmolaridad y deshidratación severa 3

Ubicación del Cuidado

Los pacientes con EHH deben ser admitidos en unidad de cuidados intensivos donde el personal tenga experiencia en el manejo de crisis hiperglucémicas 2, 3

El equipo especializado en diabetes debe involucrarse lo antes posible 2, 3