Manejo del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar con Descenso Lento de Glucosa
Si la glucosa solo desciende 200 mg/dL en 24 horas en un paciente con Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH), esto representa un descenso adecuado y NO requiere aumentar la insulina; en cambio, debe enfocarse en evaluar la osmolalidad sérica efectiva y el estado de hidratación, ya que el objetivo primario es reducir la osmolalidad a 3-8 mOsm/kg/h, no normalizar rápidamente la glucosa. 1, 2, 3
Evaluación Crítica de la Situación
Calcular la Osmolalidad Efectiva
- Utilice la fórmula: Osmolalidad efectiva = 2[Na+ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 1, 4, 2
- Mida cada 2-4 horas durante el tratamiento para monitorear la velocidad de descenso 2, 3
- El objetivo es reducir la osmolalidad a 3-8 mOsm/kg/h, NO normalizar rápidamente la glucosa 2, 3, 5
Un descenso de 200 mg/dL en 24 horas equivale aproximadamente a 8.3 mg/dL/hora, lo cual está dentro del rango esperado de 50-75 mg/dL/hora según las guías de la American Diabetes Association. 1 Sin embargo, lo más importante no es la velocidad de descenso de glucosa, sino la velocidad de corrección de la osmolalidad.
Calcular el Sodio Corregido
- Fórmula: Sodio corregido = Na+ medido + 1.6 × [(glucosa - 100)/100] 1, 4, 2
- Este valor refleja el déficit real de agua libre y guía las decisiones sobre el tipo de solución salina a administrar 4
- Un aumento inicial del sodio es esperado y NO es indicación por sí solo para usar soluciones hipotónicas 5
Algoritmo de Manejo Basado en Osmolalidad
Si la Osmolalidad Desciende Adecuadamente (3-8 mOsm/kg/h)
- Continúe el manejo actual sin aumentar la insulina 2, 3
- Mantenga la glucosa entre 250-300 mg/dL durante las primeras 24 horas para evitar caídas precipitadas de osmolalidad 1, 2, 3
- Agregue dextrosa al 5-10% a los líquidos IV cuando la glucosa alcance 300 mg/dL 1
- Reduzca la infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/h (3-6 U/h) cuando la glucosa llegue a 300 mg/dL 1, 4
Si la Osmolalidad NO Desciende Adecuadamente (<3 mOsm/kg/h)
Primero evalúe la hidratación:
- Verifique el estado hemodinámico: presión arterial, gasto urinario (objetivo ≥0.5 mL/kg/h), signos de perfusión 2
- La hipernatremia persistente puede indicar reemplazo inadecuado de volumen 4
- Aumente la velocidad de líquidos si está hemodinámicamente tolerado 2
Ajuste el tipo de líquidos:
- Si el sodio corregido permanece elevado, cambie de solución salina al 0.9% a solución salina al 0.45% 1, 4
- La velocidad de infusión debe ser 4-14 mL/kg/h según el estado hemodinámico y los niveles de sodio corregido 4
- Para hipernatremia severa con estabilidad hemodinámica, considere alternar dextrosa al 5% en agua (D5W) con solución salina isotónica, con suplementación de potasio (20-30 mEq/L) una vez asegurada la función renal 4
NO aumente la insulina precipitadamente:
- El uso temprano de insulina (antes de la reposición adecuada de líquidos) puede ser perjudicial 5
- La reposición de líquidos por sí sola causará un descenso en la glucosa 5
Si la Osmolalidad Desciende Demasiado Rápido (>8 mOsm/kg/h)
- Reduzca la velocidad de administración de líquidos inmediatamente 2
- Reevalúe el tipo de líquido que está usando 2
- El riesgo principal es la mielinólisis pontina central (síndrome de desmielinización osmótica), una complicación neurológica potencialmente mortal 2, 5, 6
Consideraciones Especiales en Pacientes de Alto Riesgo
Pacientes Ancianos o con Compromiso Cardíaco/Renal
- Use velocidades de líquidos más cautelosas con monitoreo más estrecho 4, 2
- En pacientes con insuficiencia renal, no exceda 3 mOsm/kg/h en la reducción de osmolalidad 2
- Monitoree signos de sobrecarga de líquidos: edema pulmonar, empeoramiento de la oxigenación, presión venosa yugular elevada 2
- Las dosis iniciales de insulina deben ser menores ya que el aclaramiento de insulina está reducido 2
- Considere monitoreo de presión venosa central u otras herramientas de evaluación hemodinámica en insuficiencia renal severa 2
Monitoreo Continuo Requerido
Parámetros de Laboratorio (Cada 2-4 Horas)
- Glucosa sérica 1, 2
- Electrolitos séricos (sodio medido y corregido) 1, 2
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina 1, 2
- Osmolalidad efectiva calculada 2, 3
- pH venoso (generalmente 0.03 unidades menor que el pH arterial) 1
Parámetros Clínicos
- Gasto urinario (objetivo ≥0.5 mL/kg/h) 2
- Balance de líquidos (entrada/salida) 2
- Estado mental (retorno al estado cognitivo premórbido es un criterio de resolución) 3
- Signos vitales incluyendo presión arterial y frecuencia cardíaca 2
Errores Comunes a Evitar
Trampa #1: Enfocarse Solo en la Glucosa
No use el descenso de glucosa como único indicador de respuesta al tratamiento. 2, 5 La osmolalidad es el parámetro crítico que determina el riesgo de complicaciones neurológicas. Un descenso de 200 mg/dL en 24 horas puede ser completamente apropiado si la osmolalidad está descendiendo a la velocidad correcta.
Trampa #2: Aumentar Insulina Prematuramente
No duplique la insulina cada hora si la glucosa no desciende 50 mg/dL en la primera hora sin antes verificar el estado de hidratación. 1 En EHH, a diferencia de la cetoacidosis diabética (CAD), la reposición de líquidos es la intervención primaria y la insulina puede incluso retrasarse hasta que la osmolalidad deje de descender solo con líquidos (a menos que haya cetonemia). 5
Trampa #3: Usar Sodio No Corregido para Decisiones
Siempre calcule el sodio corregido para la hiperglucemia antes de decidir el tipo de solución salina. 1, 4, 2 El sodio medido es engañoso en presencia de hiperglucemia severa (pseudohiponatremia).
Trampa #4: Corrección Demasiado Rápida
No intente normalizar la glucosa en las primeras 24 horas. 2, 3 El objetivo es mantener la glucosa entre 250-300 mg/dL (10-15 mmol/L) hasta que se resuelva la hiperosmolaridad, para prevenir caídas precipitadas de osmolalidad que pueden causar edema cerebral o mielinólisis pontina central. 2, 5, 6
Criterios de Resolución del EHH
El tratamiento debe continuar hasta que se cumplan TODOS estos criterios:
- Osmolalidad <300 mOsm/kg 3
- Hipovolemia corregida (gasto urinario ≥0.5 mL/kg/h) 3
- Estado cognitivo retornado al estado premórbido 3
- Glucosa <15 mmol/L (<270 mg/dL) 3
Reemplazo de Potasio
- Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, la infusión debe incluir 20-40 mEq/L de potasio (2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO₄) 1
- El reemplazo de potasio debe iniciarse después de establecer el gasto urinario 1
- Los déficits típicos en EHH son de 100-200 mEq/kg de sodio y requieren reemplazo cuidadoso 2