Manejo de Hipernatremia con Hiperglucemia
Corrección del Sodio por Hiperglucemia
Con un sodio de 151 mEq/L en contexto de hiperglucemia, primero debe calcular el sodio corregido antes de decidir el tipo de fluidos, ya que la hiperglucemia causa hiponatremia dilucional que enmascara el verdadero estado del sodio. 1
- Fórmula crítica: Por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL, agregue 1.6 mEq/L al valor de sodio medido para obtener el sodio corregido 1
- Si el sodio corregido resulta normal o elevado, esto indica hipernatremia verdadera que requiere fluidos hipotónicos 1
- Si el sodio corregido resulta bajo, el paciente tiene hiponatremia dilucional que se corregirá con el tratamiento de la hiperglucemia 2
Protocolo de Reanimación con Fluidos
Primera Hora - Expansión de Volumen
Inicie con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora (1-1.5 litros en adulto promedio) independientemente del nivel de sodio, para restaurar la perfusión renal y expandir el volumen intravascular. 1, 3
Después de la Primera Hora - Selección de Fluidos Basada en Sodio Corregido
La elección de fluidos subsecuentes depende completamente del sodio corregido: 1
- Si sodio corregido es normal o elevado: Use NaCl 0.45% (solución salina hipotónica) a 4-14 mL/kg/hora 1
- Si sodio corregido es bajo: Continue con NaCl 0.9% a la misma velocidad 1
- Agregue 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) una vez que se confirme función renal adecuada 1, 3
Terapia con Insulina - Timing Crítico
Nunca inicie insulina si el potasio sérico es <3.3 mEq/L, ya que puede causar arritmias cardíacas fatales. 3
- Después de la reanimación inicial con fluidos y confirmación de potasio >3.3 mEq/L, inicie infusión IV continua de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora (típicamente 5-10 unidades/hora) 1, 3
- La insulina disminuirá la glucosa plasmática a una velocidad de 50-75 mg/dL/hora 1
- Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL en CAD o 300 mg/dL en EHH, agregue dextrosa 5-10% a los fluidos IV 1
Velocidad de Corrección y Monitoreo
El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora para evitar edema cerebral iatrogénico. 1
- Monitoree electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina y osmolalidad cada 2-4 horas 1
- La reposición de fluidos debe corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 1
- En pacientes con compromiso renal o cardíaco, realice evaluación frecuente del estado cardíaco, renal y mental durante la reanimación con fluidos 1
Consideraciones Especiales en Hipernatremia Severa con Hiperglucemia
La combinación de hipernatremia severa (>160 mEq/L corregido) con hiperglucemia es rara y extremadamente desafiante, requiriendo un enfoque más agresivo con agua libre. 4
- Considere administración de agua libre por sonda nasogástrica además de fluidos IV hipotónicos 4
- En casos de hipernatremia extrema refractaria, desmopresina IV puede ser útil para mejorar el déficit de agua libre 4
- Combine dextrosa 5% en agua con lactato de Ringer para corrección más rápida del déficit de agua libre 4
Trampas Comunes a Evitar
- No use el sodio medido sin corregir para decidir el tipo de fluidos - esto llevará a selección incorrecta de fluidos y empeoramiento de la hipernatremia verdadera 1, 2
- No corrija demasiado rápido - la corrección excesivamente rápida de hipernatremia crónica puede causar edema cerebral 1
- No inicie insulina antes de la reanimación con fluidos - esto puede empeorar el colapso cardiovascular 3
- No olvide la reposición de potasio - la terapia con insulina desplazará potasio intracelularmente, causando hipokalemia potencialmente fatal 1, 3