Manejo de Hipernatremia con Hiperglucemia
En pacientes con hiperglucemia e hipernatremia, debe calcularse el sodio corregido para guiar la selección de líquidos: si el sodio corregido es normal o elevado, use solución salina al 0.45% (hipotónica); si es bajo, use solución salina al 0.9%; una vez que la glucemia se normalice con insulina, cambie a dextrosa al 5% en agua (D5W) para corregir el déficit de agua libre restante. 1
Evaluación Inicial y Cálculo del Sodio Corregido
La hipernatremia en el contexto de hiperglucemia representa un desafío diagnóstico y terapéutico complejo porque la hiperglucemia típicamente causa hiponatremia dilucional, no hipernatremia. 2, 3 Cuando ambas coexisten, indica pérdidas masivas de agua libre que exceden las pérdidas de sodio y potasio. 4
Pasos críticos iniciales:
- Calcule el sodio corregido usando la fórmula: Sodio corregido = Sodio medido + 1.6 × ([Glucosa en mg/dL - 100]/100) 1
- Este cálculo es esencial porque el sodio medido subestima la verdadera hipertonicidad cuando hay hiperglucemia severa 3
- Obtenga laboratorios completos: glucosa plasmática, electrolitos con brecha aniónica, osmolalidad sérica, BUN/creatinina, gasometría arterial, cetonas séricas y urinarias, hemograma completo y electrocardiograma 5
Reanimación con Líquidos: Algoritmo Basado en Sodio Corregido
Primera Hora: Expansión de Volumen Intravascular
- Administre solución salina al 0.9% a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora en todos los pacientes con crisis hiperglucémica, independientemente del sodio corregido 1
- En pacientes severamente deshidratados, puede repetirse la reanimación inicial, pero no debe exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas 1
- Esta fase inicial prioriza la restauración de la perfusión renal y la estabilidad hemodinámica 5
Después de la Primera Hora: Selección de Líquidos Guiada por Sodio Corregido
Si el sodio corregido es normal o elevado (>135 mEq/L):
- Cambie a solución salina al 0.45% (hipotónica) a 4-14 ml/kg/hora 1
- Este fluido hipotónico corrige tanto el déficit de volumen como el exceso relativo de sodio 5
Si el sodio corregido es bajo (<135 mEq/L):
- Continue con solución salina al 0.9% a 4-14 ml/kg/hora 1
- Aunque parezca contraintuitivo, un sodio corregido bajo en presencia de hiperglucemia indica pérdidas desproporcionadas de sodio 3
Adición de Potasio
- Una vez confirmada la función renal y conocido el potasio sérico, agregue 20-30 mEq/L de potasio a los líquidos IV (2/3 KCl y 1/3 KPO4) 5, 1
- Nunca inicie insulina si el potasio es <3.3 mEq/L debido al riesgo de hipokalemia potencialmente mortal 1, 6
- La insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, lo que puede causar parálisis respiratoria, arritmias ventriculares y muerte si no se trata 6
Terapia con Insulina: Consideraciones Especiales
En Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (HHS) con Hipernatremia
- Retrase la insulina hasta que la glucosa deje de disminuir solo con líquidos IV, a menos que haya cetonemia significativa (>3.0 mmol/L) 1
- Esta estrategia es crítica porque la insulina puede empeorar la hipernatremia al mover agua hacia las células sin corregir el déficit de agua libre 2
En Cetoacidosis Diabética (CAD) con Hipernatremia
- Inicie insulina simultáneamente con líquidos después de excluir hipokalemia (K >3.3 mEq/L) 1
- Dosis estándar: bolo de 0.15 U/kg seguido de infusión IV continua de 0.1 U/kg/hora 1
Transición a Dextrosa al 5% en Agua (D5W)
Cuándo Cambiar a D5W
Una vez que la glucemia se normalice (generalmente <250-300 mg/dL) y persista hipernatremia, cambie a D5W como líquido primario para corregir el déficit de agua libre restante. 7, 2
Justificación crítica:
- D5W no proporciona carga osmótica renal, permitiendo la corrección controlada del déficit de agua sin agregar sodio adicional 7
- La solución salina al 0.9% empeorará paradójicamente la hipernatremia al proporcionar carga osmótica excesiva 7
Cálculo del Déficit de Agua y Velocidad de D5W
- Déficit de agua = Agua corporal total × [(Na actual/Na deseado) - 1] 7
- Agua corporal total = 0.6 × peso en kg (hombres adultos) 7
- Velocidad inicial de D5W = Déficit total ÷ 48 horas 7
- Ejemplo: Para un déficit de 6.1 litros: 6100 mL ÷ 48 horas = 127 mL/hora 7
Administración de Agua Libre por Sonda Nasogástrica
En casos de hipernatremia severa refractaria, considere administrar agua libre adicional por sonda nasogástrica en combinación con D5W IV. 2 Un caso reportado demostró éxito usando desmopresina IV junto con agua libre por sonda nasogástrica para mejorar el déficit de agua libre cuando los líquidos IV solos fueron insuficientes. 2
Límites Críticos de Velocidad de Corrección
El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora para prevenir edema cerebral, que conlleva riesgo significativo de mortalidad. 5, 1, 7
- Calcule la osmolalidad efectiva usando: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 1
- Use el sodio medido (no corregido) para calcular la osmolalidad efectiva y monitorear el tratamiento 1
- La velocidad de corrección del sodio no debe exceder 8-10 mEq/L/día 7
Monitoreo Durante el Tratamiento
Frecuencia de monitoreo cada 2-4 horas inicialmente: 1
- Electrolitos séricos y glucosa
- Osmolalidad efectiva calculada
- pH venoso
- Gasto urinario
- Cambios en el estado mental
- Estado hemodinámico mediante presión arterial, entrada/salida de líquidos y examen clínico 5, 7
Ajustes basados en monitoreo:
- Verifique el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección inicial 7
- Ajuste la velocidad de D5W según las mediciones de sodio para asegurar que la velocidad de corrección no exceda 8-10 mEq/L/día 7
- En pacientes con compromiso renal o cardíaco, se requiere monitoreo más frecuente de osmolalidad sérica y estado mental 7
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Nunca use el sodio medido solo para guiar la elección de líquidos en hiperglucemia - siempre calcule el sodio corregido primero. 1 El sodio medido subestima severamente la verdadera hipertonicidad.
Nunca exceda 3 mOsm/kg/hora de reducción de osmolalidad - esto puede causar edema cerebral con consecuencias devastadoras. 1
Nunca inicie insulina antes de confirmar K >3.3 mEq/L - la hipokalemia inducida por insulina puede ser fatal. 1
Evite continuar solución salina al 0.9% después de normalizar la glucemia si persiste hipernatremia - esto empeorará la hipernatremia al proporcionar sodio adicional sin agua libre suficiente. 7
No subestime la severidad - la combinación de hipernatremia e hiperglucemia se asocia con déficits masivos de agua corporal (típicamente 9 litros en HHS), deshidratación severa, manifestaciones clínicas graves y mortalidad significativa. 5, 2, 4