What are the immediate management goals for a patient with hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome (HHNS)?

Metas Inmediatas en el Manejo del Estado Hiperglicémico Hiperosmolar

Las metas inmediatas del manejo del estado hiperglicémico hiperosmolar son: restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular, resolver la hiperglicemia gradualmente, corregir el desequilibrio electrolítico, y tratar cualquier causa subyacente corregible. 1

Objetivos Específicos de Tratamiento

1. Reposición de Volumen (Prioridad Máxima)

La reposición agresiva de líquidos tiene prioridad absoluta en el estado hiperosmolar hiperosmolar no cetósico (HHNS). 2 Los pacientes típicamente presentan déficits de agua corporal total de 9 litros, aproximadamente 100-200 ml/kg. 1

Metas de fluidoterapia:

• Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio 1
• Corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 1
• El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas, especialmente edema cerebral 1

2. Control Gradual de la Hiperglicemia

Meta de glucosa en las primeras 24 horas: 10-15 mmol/L (180-270 mg/dL). 3 Esta meta es deliberadamente más alta que en cetoacidosis diabética para evitar corrección osmótica demasiado rápida.

Protocolo de insulina:

• Una vez excluida la hipopotasemia, administrar bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora 1
• Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dl desde el valor inicial en la primera hora, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr descenso constante de 50-75 mg/hora 1
• Cuando la glucosa alcance 250-300 mg/dL (14-16.7 mmol/L), agregar dextrosa al 5% o 10% a los líquidos intravenosos mientras se continúa la infusión de insulina a tasa reducida 1, 4
• Continuar la infusión de insulina hasta que mejore el estado mental y se resuelva la hiperosmolaridad 1

3. Corrección de Desequilibrios Electrolíticos

Manejo del potasio (crítico para prevenir mortalidad):

• Los déficits corporales totales típicamente son de 4-6 mEq/kg 1
• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, agregar 20-40 mEq/L de potasio a la infusión 1
• Meta: mantener potasio sérico entre 4-5 mEq/L durante todo el tratamiento 1

Manejo del sodio:

• Corregir el sodio sérico por hiperglicemia: agregar 1.6 mEq al valor de sodio por cada 100 mg/dl de glucosa >100 mg/dl 1
• Los déficits típicos de sodio son 5-15 mEq/kg 1

Fosfato:

• Considerar reposición de fosfato (20-30 mEq/L de fosfato de potasio) en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria, o fosfato sérico <1.0 mg/dL 1

4. Monitoreo Intensivo

Frecuencia de laboratorios:

• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina y osmolalidad 1
• Monitorear ingreso/egreso de líquidos, parámetros hemodinámicos y examen clínico para evaluar progreso con reposición de líquidos 1

Vigilancia de complicaciones:

• Monitorear signos de edema cerebral: letargo, cambios conductuales, convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio 1
• Vigilar hipoglicemia, hipopotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica como complicaciones potenciales del tratamiento 1

5. Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y otros sitios según necesidad, y administrar antibióticos apropiados si se sospecha infección. 1 Las causas precipitantes comunes incluyen sepsis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, que deben tratarse simultáneamente. 5, 1

Criterios de Resolución

El HHNS se considera resuelto cuando:

• Osmolalidad <300 mOsm/kg 3
• Hipovolemia corregida (gasto urinario ≥0.5 ml/kg/hora) 3
• Estado cognitivo retornado al estado premórbido 3
• Glucosa sanguínea <15 mmol/L (270 mg/dL) 3

Transición a Insulina Subcutánea

Para prevenir hiperglicemia de rebote, administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina. 1, 5 Esta superposición es esencial para prevenir recurrencia de descompensación metabólica.

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca iniciar insulina antes de excluir hipopotasemia (K+ <3.3 mEq/L), ya que la insulina impulsa el potasio intracelularmente y puede precipitar hipopotasemia potencialmente mortal 1
• No administrar bicarbonato: no mejora los resultados en HHNS 1
• Evitar corrección demasiado rápida de osmolalidad: el riesgo de edema cerebral aumenta con corrección >3 mOsm/kg/hora 1
• No suspender insulina IV sin administración previa de insulina basal subcutánea: causa hiperglicemia de rebote 1