How effective is High Flow Nasal Cannula (HFNC) in managing cardiogenic pulmonary edema?

Efektivitas High Flow Nasal Cannula dalam Edema Paru Kardiogenik

HFNC efektif sebagai terapi oksigen awal untuk edema paru kardiogenik akut, dengan kemampuan menurunkan laju pernapasan dan memperbaiki parameter respirasi dalam 30-60 menit pertama, meskipun CPAP dengan helmet tetap lebih superior dalam memperbaiki parameter hemodinamik dan respirasi jangka pendek. 1, 2, 3

Rekomendasi Berdasarkan Pedoman Klinis

Pedoman European Society of Cardiology (2005) menetapkan bahwa CPAP dan NIPPV adalah terapi lini pertama untuk edema paru kardiogenik sebelum intubasi endotrakeal, dengan bukti kuat mengurangi kebutuhan intubasi 4. Namun, HFNC telah muncul sebagai alternatif yang layak berdasarkan bukti terkini.

Bukti Efektivitas HFNC pada Edema Paru Kardiogenik

Perbaikan Parameter Respirasi

• Laju pernapasan: HFNC menurunkan laju pernapasan secara signifikan dalam 60 menit pertama (21.8 vs 25.1 napas/menit dibanding terapi oksigen konvensional, perbedaan 3.3 napas/menit) 1
• Oksigenasi: Perbaikan signifikan parameter gas darah arteri tercapai dalam 30 menit pertama terapi HFNC 2
• Klirens laktat: HFNC menunjukkan perbaikan klirens laktat yang lebih baik dibanding terapi oksigen konvensional 2

Perbandingan dengan Modalitas Lain

HFNC vs Terapi Oksigen Konvensional:

• HFNC lebih efektif menurunkan keparahan dispnea dalam jam pertama pengobatan 1
• Tidak ada perbedaan signifikan dalam angka rawat inap, lama tinggal di IGD/rumah sakit, kebutuhan ventilasi non-invasif, intubasi, atau mortalitas 1

HFNC vs Helmet CPAP:

• Helmet CPAP lebih superior dibanding HFNC dalam menurunkan laju pernapasan (-12 vs -9, p<0.001) 3
• Helmet CPAP menghasilkan penurunan heart rate yang lebih besar (-20 vs -15, p=0.042) 3
• Helmet CPAP memberikan perbaikan rasio P/F yang lebih baik (+149 vs +120, p=0.003) 3
• Helmet CPAP lebih efektif menurunkan skor HACOR dan skala dispnea 3
• Tidak ada perbedaan dalam angka intubasi antara kedua modalitas 3

Algoritma Penggunaan HFNC untuk Edema Paru Kardiogenik

Setting Awal

• Flow rate: Mulai dengan 40-50 L/menit, dapat ditingkatkan hingga 60 L/menit 5, 6
• FiO2: Titrasi untuk mencapai SpO2 ≥94% 5
• Suhu: 34-37°C sesuai kenyamanan pasien 5

Monitoring dalam 30-60 Menit Pertama

• Laju pernapasan: Harus menurun dari baseline 1, 2
• Parameter gas darah: Evaluasi perbaikan PaCO2 dan pH 7
• Saturasi oksigen: Pertahankan SpO2 ≥94% 5
• Tanda kerja napas: Penurunan penggunaan otot bantu napas 5

Kriteria Eskalasi Terapi

Pertimbangkan eskalasi ke CPAP/NIPPV atau intubasi jika:

• Tidak ada perbaikan parameter gas darah dalam 30 menit 2
• Laju pernapasan tetap tinggi atau meningkat setelah 1 jam 1
• FiO2 >60% pada flow maksimal (60 L/menit) dengan distres respirasi persisten 6
• Tanda kelelahan otot respirasi (penurunan laju napas dengan hiperkapnia dan penurunan kesadaran) 4

Pertimbangan Khusus untuk Hiperkapnia

Pada edema paru kardiogenik dengan hiperkapnia akut:

• HFNC dapat menurunkan PaCO2 dalam 1 jam pertama (median 7 mmHg) 7
• Efektivitas HFNC sebanding dengan NIV dalam memperbaiki PaCO2, pH, dan parameter respirasi 7
• Target SpO2 yang lebih rendah (88-92%) tidak diperlukan pada hiperkapnia kardiogenik, berbeda dengan COPD 5

Mekanisme Kerja HFNC

HFNC memberikan manfaat melalui beberapa mekanisme 4:

• Menghasilkan tekanan positif jalan napas sekitar 7 cm H2O pada flow 50 L/menit 4, 6
• Meningkatkan FiO2 yang konsisten 4
• Membersihkan dead space anatomis dan CO2 4
• Mengurangi kerja napas 4
• Kenyamanan pasien yang lebih baik dibanding masker 4

Peringatan dan Keterbatasan

Kontraindikasi Relatif

• Pasien dengan kelelahan otot respirasi berat memerlukan intubasi segera, bukan HFNC 4
• Pasien dengan hipotensi berat atau syok kardiogenik memerlukan stabilisasi hemodinamik terlebih dahulu 4

Pitfall yang Harus Dihindari

• Flow rate tidak adekuat: Memulai dengan flow <40 L/menit dapat mengurangi efek PEEP dan pembersihan dead space 6
• Eskalasi terlambat: Menunda intubasi pada pasien yang tidak respons dalam 30-60 menit dapat memperburuk outcome 6, 2
• Oksigen berlebihan: Titrasi FiO2 secara hati-hati untuk menghindari toksisitas oksigen 5
• Interface tidak pas: Kebocoran udara mengurangi efektivitas terapi 5

Posisi HFNC dalam Algoritma Terapi

Berdasarkan bukti terkini, hierarki terapi untuk edema paru kardiogenik akut adalah:

1. Lini pertama: Helmet CPAP atau NIPPV (rekomendasi pedoman ESC dan bukti superioritas) 4, 3
2. Alternatif yang dapat diterima: HFNC jika CPAP/NIPPV tidak tersedia atau tidak ditoleransi 1, 2, 7
3. Eskalasi: Intubasi endotrakeal jika tidak ada respons terhadap terapi non-invasif 4

HFNC paling bermanfaat sebagai terapi bridge atau alternatif ketika CPAP/NIPPV tidak tersedia, tidak ditoleransi, atau sebagai terapi de-eskalasi setelah perbaikan awal dengan CPAP. 3, 7