What is the definition, risk factors, etiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, differential diagnoses, treatment, and complications of dermatitis herpetiforme?

Dermatitis Herpetiforme: Resumen Completo

Definición

La dermatitis herpetiforme (DH) es una enfermedad ampollosa autoinmune crónica que representa la manifestación cutánea específica de la enfermedad celíaca, caracterizada por una erupción papulovesicular intensamente pruriginosa en superficies extensoras. 1, 2, 3

• La DH se presenta típicamente con vesículas agrupadas que contienen líquido claro, las cuales se rompen formando úlceras o erosiones superficiales, eventualmente formando costras y sanando sin cicatrices en menos de 10 días 4
• Es una condición gluten-dependiente donde las lesiones cutáneas sanan con dieta libre de gluten y reaparecen tras la reintroducción del gluten 2, 5

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo incluyen predisposición genética compartida con enfermedad celíaca, historia familiar positiva (5% de familiares de primer grado pueden estar afectados), y factores ambientales relacionados con exposición al gluten. 2, 3

• La DH y la enfermedad celíaca comparten antecedentes genéticos similares 2, 3
• Aproximadamente 13% de pacientes con enfermedad celíaca desarrollan DH 5
• Ambas condiciones son multifactoriales con rasgos genéticos compartidos 5

Etiología

La etiología es autoinmune, con la transglutaminasa epidérmica (TG3) como autoantígeno en DH y la transglutaminasa tisular (TG2) como autoantígeno en enfermedad celíaca, ambas desencadenadas por exposición al gluten. 2, 3

• Los pacientes con DH exhiben autoanticuerpos específicos contra TG2 en suero y mucosa intestinal 2
• Adicionalmente, se encuentran anticuerpos IgA dirigidos contra TG3 en la piel de pacientes con DH 2
• La respuesta autoinmune es gluten-dependiente en ambas condiciones 3, 5

Fisiopatología

La fisiopatología involucra una respuesta autoinmune contra la transglutaminasa epidérmica (TG3) en la piel y transglutaminasa tisular (TG2) en intestino, resultando en depósitos granulares de IgA en la dermis papilar y alteraciones de la mucosa intestinal. 2, 3, 6

• Estudios recientes han identificado el papel de las vías dependientes de JAK-STAT en la patogénesis de la DH 7
• Virtualmente todos los pacientes tienen cambios inflamatorios tipo celíaco en intestino, aunque un cuarto de los pacientes con DH no presentan atrofia vellositaria de la mucosa intestinal 2, 3
• Los mecanismos patogénicos compartidos son responsables de las manifestaciones cutáneas e intestinales típicas 5

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas consisten en una erupción papulovesicular intensamente pruriginosa con sitios de predilección en codos, rodillas, glúteos, espalda baja y cuello, con vesículas agrupadas que evolucionan a erosiones y costras. 1, 7, 2, 3

• La DH se diagnostica típicamente durante la edad adulta, siendo ligeramente más común en hombres que en mujeres 3
• Las lesiones se caracterizan por vesículas agrupadas con líquido claro que se rompen formando úlceras superficiales, eventualmente formando costras y sanando sin cicatrices en menos de 10 días 4
• El prurito es severo y puede afectar significativamente la calidad de vida 7, 6
• Los síntomas gastrointestinales y el grado de atrofia vellositaria son menos evidentes en DH que en enfermedad celíaca 2

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma mediante inmunofluorescencia directa demostrando depósitos granulares patognomónicos de IgA en la dermis papilar o a lo largo de la unión dermoepidérmica, junto con anticuerpos séricos anti-transglutaminasa tisular positivos. 1, 3, 6

• En pacientes con hallazgos clínicos y/o histopatológicos sugestivos de DH, el hallazgo de depósitos granulares de IgA mediante inmunofluorescencia directa, junto con resultados positivos para anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, permite el diagnóstico 6
• Las guías más recientes de enfermedad celíaca establecen que en pacientes celíacos con DH comprobada, una biopsia duodenal es innecesaria para el diagnóstico 6
• La ausencia de anticuerpos circulantes contra transglutaminasa tisular no excluye DH 3
• La obtención de biopsias de mucosa intestinal no es necesaria cuando se diagnostica DH, pero si se realiza, la mayoría de pacientes presentan atrofia vellositaria, e incluso aquellos con arquitectura vellositaria normal muestran inflamación tipo celíaca 3

Diagnósticos Diferenciales

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen herpes simple (vesículas agrupadas en distribución nasolabial, genital o rectal), herpes zóster (distribución dermatomal), eczema (parches pruriginosos descamativos en pliegues cutáneos con piel seca generalizada), y otras causas de úlceras genitales como sífilis o chancroide. 4

• El herpes simple se presenta como vesículas o ulceraciones en distribuciones específicas (áreas nasolabiales, genitales o rectales), mientras que el eczema se presenta como parches pruriginosos descamativos en localizaciones características como pliegues cutáneos con piel seca generalizada 4
• El eczema típicamente tiene inicio en la infancia temprana con presentación crónica en adultos, a diferencia de la naturaleza episódica aguda del herpes 4
• La confirmación por laboratorio siempre debe buscarse porque la diferenciación clínica del HSV genital de otras causas de ulceración genital es difícil 4
• Obtener especímenes de líquido vesicular para pruebas de antígeno por inmunofluorescencia, cultivo o PCR para confirmar infección por virus herpes y diferenciar entre simplex y zóster 4

Tratamiento

El tratamiento de elección es una dieta estricta libre de gluten de por vida, con dapsona como terapia adyuvante inicial para controlar rápidamente los síntomas cutáneos hasta que la dieta libre de gluten se vuelva efectiva. 1, 3, 6

Dieta Libre de Gluten

• Una dieta estricta libre de gluten es esencial para todos los pacientes con DH y aborda tanto las manifestaciones cutáneas como la enteropatía subyacente 1
• La consulta con un dietista experimentado que comprenda tanto la enfermedad celíaca como la DH es esencial para el manejo dietético adecuado 1
• La educación del paciente, motivación y apoyo son críticos para lograr adherencia dietética 1
• Se recomienda incluir granos alternativos sin gluten como trigo sarraceno, amaranto, quinoa, mijo y sorgo para mejorar el perfil nutricional, priorizando preparaciones caseras naturales sin gluten incluyendo aceite de oliva extra virgen, yogur, vegetales, frutas frescas, legumbres, nueces y pescado rico en omega-3 1
• Monitorear deficiencias nutricionales incluyendo ingesta reducida de fibra, hierro, calcio, magnesio y vitaminas B que comúnmente ocurren en dieta libre de gluten, evitando alimentos procesados sin gluten que tienden a ser más altos en grasa, azúcar y tienen un índice glucémico más alto que productos convencionales 1

Terapia con Dapsona

• La dapsona proporciona alivio rápido de los síntomas cutáneos mientras se espera que la dieta libre de gluten surta efecto (lo cual puede tomar meses) 1
• La mayoría de los pacientes pueden reducir gradualmente la dosis de dapsona a medida que la dieta libre de gluten surte efecto, con más del 70% de los pacientes capaces de discontinuar dapsona completamente dentro de 24 meses de adherencia estricta a dieta libre de gluten 1
• Los pacientes con síntomas cutáneos severos deben ser tratados adicionalmente con medicación de dapsona 3

Terapias de Segunda Línea

• Las opciones de tratamiento de segunda línea incluyen sulfapiridina, sulfasalazina y colchicina 7
• Tofacitinib (inhibidor oral de JAK1/3, 5mg dos veces al día) ha demostrado mejoría clínica de DH y control del desarrollo de nuevas lesiones en pacientes que tienen dificultad para adherirse a dieta libre de gluten o desarrollan efectos secundarios intolerables a terapias sistémicas 7

Monitoreo y Seguimiento

• Es necesario seguimiento regular para monitorear adherencia dietética y respuesta clínica 1
• Una vez que la enfermedad está estable, deben iniciarse seguimientos anuales 1
• El monitoreo debe incluir evaluación del estado nutricional, tamizaje para condiciones autoinmunes asociadas, pruebas de función hepática y evaluación de adherencia dietética mediante entrevista dietética estructurada y posiblemente pruebas serológicas 1

Complicaciones

Las complicaciones incluyen riesgo aumentado de linfoma (principalmente linfoma de células B en varios sitios en DH, versus linfoma de células T del intestino delgado en enfermedad celíaca), deficiencias nutricionales, y deterioro significativo de la calidad de vida. 1, 2, 3

• Una dieta estricta libre de gluten reduce el riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin, el cual está aumentado en DH no tratada con afectación intestinal severa 1, 2
• La enfermedad celíaca conlleva el riesgo de linfoma de células T del intestino delgado; en DH pueden prevalecer linfomas de células B en cualquier sitio 2
• La dieta libre de gluten mejora los parámetros nutricionales y la densidad mineral ósea, con las mayores mejorías ocurriendo en los primeros años de tratamiento 1
• La adherencia dietética puede ser desafiante pero es esencial para el control de la enfermedad a largo plazo 1
• Las pruebas serológicas negativas no necesariamente indican curación mucosa completa en adultos 1
• Incluso pacientes con arquitectura vellositaria normal pero linfocitos intraepiteliales aumentados deben adherirse a dieta libre de gluten 1
• La tasa de mortalidad de pacientes con DH tratados con dieta libre de gluten parece ser menor que la de la población general 3