Uso de Furosemida en Pacientes con Lesión Renal Aguda (AKI)
Recomendación Principal
La furosemida NO debe utilizarse para prevenir o tratar la AKI, excepto cuando existe sobrecarga de volumen documentada en pacientes hemodinámicamente estables. 1, 2
Contraindicaciones Absolutas en AKI
Las guías KDIGO establecen con nivel de evidencia 1B que los diuréticos no deben usarse para prevenir AKI, basándose en ensayos controlados aleatorizados y metaanálisis que demuestran que la furosemida no previene la AKI y puede aumentar la mortalidad 1, 2. Específicamente:
- Nunca usar furosemida para "revertir" AKI establecida - esto resulta en intentos inapropiados que conducen a sobrecarga de líquidos y empeoramiento de la función renal 2
- Nunca usar furosemida para convertir AKI oligúrica a no oligúrica - esta práctica carece de evidencia de beneficio y puede causar daño 1, 2
- En pacientes con cirrosis y AKI nueva, retirar furosemida inmediatamente 1, 2, 3
- En pacientes hemodinámicamente inestables - puede precipitar depleción de volumen, hipotensión y mayor hipoperfusión renal 1, 2
Única Indicación Apropiada: Sobrecarga de Volumen
La furosemida debe usarse SOLAMENTE en pacientes con AKI que cumplan TODOS estos criterios 1, 2:
- Hemodinámicamente estables (presión arterial media ≥60 mmHg, sin vasopresores por ≥12 horas) 2
- Sobrecarga de volumen documentada (edema pulmonar agudo, PVC >8 mmHg con gasto urinario adecuado) 1, 2
- Volumen intravascular adecuado confirmado 2
En estos casos específicos, la furosemida puede mejorar los resultados al facilitar el balance hídrico apropiado 2.
Dosificación en Contexto de AKI
Cuando está indicada para sobrecarga de volumen 1:
- Pacientes sin diuréticos crónicos o insuficiencia cardíaca de novo: Iniciar con 20 mg IV
- Pacientes con diuréticos crónicos: Dosis IV inicial al menos equivalente a la dosis oral domiciliaria
- Si AKI es significativa: Reducir la dosis en 25-50%
- Velocidad de infusión máxima: No exceder 4 mg/minuto en infusión IV controlada 4
Poblaciones Especiales de Alto Riesgo
Pacientes Ancianos (≥75 años)
- Mayor riesgo de reacciones tóxicas debido a función renal disminuida 4
- La Sociedad Europea de Cardiología identifica los diuréticos de asa como medicamentos potencialmente inapropiados en personas ≥75 años para edema de tobillo sin insuficiencia cardíaca 1
- Iniciar con dosis bajas y monitorear función renal estrechamente 4
Pacientes con Cirrosis
- Retirar TODOS los diuréticos inmediatamente si se presenta AKI estadio 1 1, 2
- Las guías EASL recomiendan discontinuar diuréticos inmediatamente si se desarrolla hiponatremia severa, AKI, empeoramiento de encefalopatía hepática o calambres musculares incapacitantes 2
- Alteraciones súbitas del balance hidroelectrolítico pueden precipitar coma hepático 4
- La terapia con furosemida debe iniciarse en el hospital en pacientes con cirrosis y ascitis 4
Pacientes con Hipoproteinemia
- El efecto de la furosemida puede debilitarse y su ototoxicidad potenciarse en pacientes con síndrome nefrótico u otras causas de hipoproteinemia 1, 4
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Preexistente
- Los diuréticos de asa muestran respuesta diurética reducida cuando el aclaramiento de creatinina <30 mL/min debido a secreción tubular deteriorada 1
- Mayor riesgo de reacciones tóxicas ya que la furosemida se excreta sustancialmente por el riñón 4
Riesgos y Efectos Adversos Documentados
La furosemida está asociada con empeoramiento de la función renal - estudios muestran que pacientes que desarrollaron deterioro de función renal recibieron 60 mg más de dosis total diaria de furosemida (199 mg vs 143 mg) comparado con aquellos sin deterioro 1, 2.
Cada nefrotoxina adicional (incluyendo furosemida) aumenta las probabilidades de AKI en 53% 1, 2, 3 - por lo tanto, evitar combinar furosemida con otros medicamentos nefrotóxicos.
Complicaciones Específicas:
- Diuresis excesiva puede causar deshidratación, reducción del volumen sanguíneo con colapso circulatorio y posiblemente trombosis vascular y embolia, particularmente en pacientes ancianos 4
- Depleción de electrolitos (hipokalemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipomagnesemia, hipocalcemia) 4
- Ototoxicidad (tinnitus, deterioro auditivo reversible o irreversible, sordera) - especialmente con inyección rápida, insuficiencia renal severa, dosis mayores a las recomendadas, hipoproteinemia o terapia concomitante con aminoglucósidos 4
- Hiperuricemia asintomática y raramente precipitación de gota 4
- Aumentos en glucosa sanguínea y alteraciones en pruebas de tolerancia a la glucosa 4
Protocolo de Monitoreo Obligatorio
Durante la terapia con furosemida IV en pacientes con AKI 1, 2:
- Gasto urinario: Monitoreo horario
- Función renal (creatinina sérica, BUN): Evaluación diaria
- Electrolitos: Cada 12-24 horas
- Estado de volumen: Reevaluar después de la administración 2
Los electrolitos séricos (particularmente potasio), CO2, creatinina y BUN deben determinarse frecuentemente durante los primeros meses de terapia con furosemida y periódicamente después 4.
Prueba de Estrés con Furosemida (FST)
La FST es un biomarcador funcional para predecir progresión a AKI severa (estadio 3) y necesidad de terapia de reemplazo renal 3:
Aplicaciones Clínicas:
- Predice progresión a AKI estadio 3 con AUC de 0.87-0.93 3
- Identifica pacientes que requerirán TRR con AUC de 0.76-0.96 3
- Predice descontinuación exitosa de TRR continua (AUC = 0.84) 3
Contraindicaciones para FST:
- Pacientes hemodinámicamente inestables 3
- Pacientes con cirrosis y AKI de nuevo inicio 3
- Antes de asegurar volumen intravascular adecuado 3
Interpretación:
- Gasto urinario <200 mL en primeras 2 horas: Anticipar progresión a AKI estadio 3, preparar para potencial TRR, intensificar monitoreo 3
- Considerar consulta nefrológica temprana para planificación de TRR en pacientes con resultados de FST de alto riesgo 3
Evidencia de Ensayos Clínicos Recientes
El estudio SPARK (2017), un ensayo piloto multicéntrico aleatorizado controlado con placebo en 73 pacientes críticos con AKI, no encontró diferencias en empeoramiento de AKI (43.2% vs 37.1%, p=0.6), recuperación renal (29.7% vs 42.9%, p=0.3) o necesidad de TRR (27.0% vs 28.6%, p=0.8), pero los eventos adversos (principalmente anormalidades electrolíticas) fueron más comunes en pacientes tratados con furosemida (p<0.001) 5.
Un metaanálisis de 2018 con 28 estudios y 3,228 pacientes no encontró diferencia en mortalidad entre furosemida y control (OR 0.84; IC 95% 0.63-1.13; p=0.25), aunque sugirió posible reducción de mortalidad cuando se usa como medida preventiva (OR 0.62; IC 95% 0.41-0.94; p=0.03) 6.
Un metaanálisis de 2022 en cirugía cardíaca con 566 pacientes demostró que la furosemida no redujo la incidencia de AKI postoperatoria (OR=0.92; IC 95% 0.37-2.30; p=0.86) ni la necesidad de TRR (OR=4.13; IC 95% 0.44-38.51; p=0.21) 7.
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que oliguria siempre significa hipovolemia - la oliguria tiene múltiples etiologías incluyendo hipovolemia compensada aguda donde el reemplazo de volumen (no diuresis) puede ser apropiado 2
- No asumir que lesión renal temprana significa necesidad de diuresis - estados positivos para biomarcadores no indican automáticamente sobrecarga de volumen que requiera tratamiento 2
- En pacientes con insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, la terapia diurética agresiva en monoterapia es poco probable que previenta intubación endotraqueal comparada con terapia agresiva con nitratos, y puede empeorar transitoriamente la hemodinamia 2
- Evitar uso en retención urinaria severa (trastornos de vaciamiento vesical, hiperplasia prostática, estrechamiento uretral) - puede causar retención urinaria aguda relacionada con aumento de producción y retención de orina 4
- En pacientes con alto riesgo de nefropatía por radiocontraste, la furosemida puede llevar a mayor incidencia de deterioro de función renal después de recibir radiocontraste comparado con pacientes de alto riesgo que recibieron solo hidratación intravenosa 4