Dissecção Carótida Pós-Arteriografia: Trombólise vs Trombectomia
Recomendação Principal
Para dissecção carotídea pós-arteriografia com oclusão de grande vaso e NIHSS ≥6, a trombectomia mecânica é superior ao tratamento médico isolado, enquanto pacientes com NIHSS <6 devem receber apenas tratamento antitrombótico sem intervenção mecânica. 1
Algoritmo de Decisão Baseado na Gravidade Clínica
Pacientes com NIHSS ≥6 e Oclusão de Grande Vaso
- A trombectomia mecânica aumenta significativamente a probabilidade de desfecho favorável (mRS 0-2) em 77% comparado ao tratamento médico (aRR 1.77, IC 95% 1.44-2.17). 1
- Este benefício foi demonstrado em um estudo multicêntrico de 2025 envolvendo 1.023 pacientes com dissecção carotídea, representando a evidência mais recente e robusta disponível. 1
- A trombólise intravenosa pode ser administrada antes da trombectomia em casos de oclusão tandem (carótida interna + artéria cerebral média), com relatos de bons resultados clínicos. 2
Pacientes com NIHSS <6
- A trombectomia está associada a desfechos desfavoráveis neste grupo (aRR 1.68, IC 1.1-2.56) e deve ser evitada. 1
- O tratamento antitrombótico isolado é a abordagem recomendada para sintomas leves. 1
Tratamento Antitrombótico Padrão
Fase Aguda (Primeiros 3-6 Meses)
- Inicie terapia antitrombótica imediatamente por 3-6 meses usando anticoagulação (heparina seguida de varfarina com INR alvo 2.0-3.0) ou terapia antiplaquetária (aspirina 81-325 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia). 3
- Ambas as abordagens demonstram eficácia equivalente na prevenção de eventos recorrentes, com a escolha baseada no risco hemorrágico individual. 3
- A anticoagulação resulta em taxa de AVC/morte de 1% aos 3 meses e 1.6% em 1 ano, comparado a 2% e 3.2% com antiplaquetários. 4
Após 3-6 Meses
- Transicione para terapia antiplaquetária de longo prazo com aspirina (81-325 mg/dia) ou clopidogrel (75 mg/dia). 3
Intervenção Endovascular: Quando Considerar
Indicações para Angioplastia/Stenting
- Reserve a revascularização endovascular exclusivamente para pacientes com sintomas isquêmicos persistentes ou recorrentes que não respondem à terapia antitrombótica ótima (recomendação Classe IIb). 3, 4
- Esta abordagem conservadora é justificada porque 72-100% dos pacientes apresentam cicatrização anatômica apenas com tratamento médico. 4
- As complicações endovasculares incluem 5.5% de complicações neurológicas periprocedurais e 26% de reestenose aos 12 meses. 4
Armadilhas Críticas a Evitar
Contraindicação Absoluta
- Nunca anticoagule se houver extensão intracraniana da dissecção com hemorragia subaracnóidea, pois dissecções vertebrobasilares intracranianas têm maior risco de ruptura. 4
Contexto Pós-Arteriografia
- A dissecção iatrogênica pós-arteriografia representa uma situação de alto risco onde o diagnóstico precoce é fundamental. 5
- Pacientes detectados precocemente com déficits neurológicos leves têm prognóstico favorável com tratamento agressivo, enquanto diagnósticos tardios com déficits profundos resultam em desfechos ruins. 5
Monitoramento e Seguimento
- Realize imagem não invasiva das artérias carótidas extracranianas em 1 mês, 6 meses e anualmente para avaliar perviedade e excluir desenvolvimento de novas lesões. 3
- A taxa anual de AVC recorrente, AIT ou morte é de 8.3% com anticoagulantes versus 12.4% com aspirina isolada. 4
Evidência Divergente e Nuances
Embora as diretrizes de 2011 recomendem tratamento conservador com anticoagulação como abordagem padrão 6, o estudo multicêntrico de 2025 fornece evidência Classe III demonstrando benefício claro da trombectomia em pacientes com NIHSS ≥6 1. Esta é a evidência mais recente e de maior qualidade disponível, justificando uma abordagem mais agressiva em pacientes selecionados com déficits neurológicos significativos e oclusão de grande vaso documentada.