What are the guidelines for managing a patient with a hypertension emergency?

Panduan Hipertensi Emergency

Definisi dan Diagnosis

Hipertensi emergency adalah tekanan darah >180/120 mmHg DENGAN kerusakan organ target akut yang baru atau memburuk, yang memerlukan penurunan tekanan darah segera dalam 1 jam dengan terapi intravena di ICU. 1

Kriteria Diagnostik Kunci

• Kerusakan organ target adalah faktor pembeda kritis—bukan angka tekanan darah absolut—yang membedakan hipertensi emergency dari hipertensi urgency 1, 2
• Laju kenaikan tekanan darah mungkin lebih penting daripada nilai absolut; pasien dengan hipertensi kronis sering dapat mentolerir tekanan yang lebih tinggi daripada individu yang sebelumnya normotensif 1
• Tanpa pengobatan, hipertensi emergency memiliki angka kematian 1 tahun >79% dan median survival hanya 10,4 bulan 1, 2

Manifestasi Kerusakan Organ Target

• Neurologis: ensefalopati hipertensif, perdarahan intrakranial, stroke iskemik akut 1
• Kardiak: infark miokard akut, gagal ventrikel kiri akut dengan edema paru, angina tidak stabil 1
• Vaskular: diseksi aorta atau aneurisma 1
• Renal: gagal ginjal akut, mikroangiopati trombotik hipertensif 1, 2
• Oftalmologis: retinopati lanjut dengan perdarahan retina bilateral, cotton wool spots, atau papilledema 1, 2
• Obstetrik: eklampsia atau preeklampsia berat 1, 2

Manajemen Segera

Triase dan Admisi

Semua pasien dengan hipertensi emergency HARUS dirawat di ICU (Rekomendasi Kelas I, Level Bukti B-NR) untuk monitoring tekanan darah kontinyu dan pemberian agen parenteral yang sesuai. 1

Target Penurunan Tekanan Darah

Untuk pasien TANPA kondisi compelling (mayoritas kasus): 1

• Jam pertama: Turunkan SBP tidak lebih dari 25% (atau MAP 20-25%)
• 2-6 jam berikutnya: Jika stabil, turunkan ke 160/100 mmHg
• 24-48 jam berikutnya: Normalisasi secara hati-hati

Untuk pasien DENGAN kondisi compelling: 1

• Diseksi aorta: SBP <120 mmHg dalam 20 menit (target paling agresif)
• Preeklampsia/eklampsia berat atau krisis feokromositoma: SBP <140 mmHg dalam jam pertama
• Sindrom koroner akut atau edema paru kardiogenik: SBP <140 mmHg segera
• Stroke hemoragik akut dengan SBP >180 mmHg: SBP 130-180 mmHg segera 1

Peringatan Kritis

• Hindari penurunan akut >70 mmHg sistolik—ini dapat menyebabkan iskemia serebral, renal, atau koroner, terutama pada pasien dengan hipertensi kronis yang memiliki autoregulasi yang berubah 1, 2

Terapi Farmakologis Lini Pertama

Nicardipine (Pilihan Terbaik untuk Sebagian Besar Kasus)

Nicardipine adalah agen lini pertama yang direkomendasikan untuk sebagian besar hipertensi emergency karena titrasi yang dapat diprediksi dan pemeliharaan aliran darah serebral. 1, 2, 3

• Dosis: Mulai 5 mg/jam IV, tingkatkan 2,5 mg/jam setiap 15 menit hingga maksimum 15 mg/jam 1, 3
• Onset: Dalam beberapa menit; mencapai sekitar 50% penurunan maksimal dalam 45 menit 3
• Keuntungan: Tidak meningkatkan tekanan intrakranial; mempertahankan aliran darah serebral relatif utuh 1, 2
• Kontraindikasi: Stenosis aorta lanjut 1
• Skenario klinis yang disukai: Ensefalopati hipertensif, gagal ginjal akut, hipertensi perioperatif, preeklampsia/eklampsia 1, 2

Labetalol (Pilihan Terbaik untuk Kondisi Tertentu)

Labetalol adalah pilihan lini pertama untuk diseksi aorta, ensefalopati, dan eklampsia karena aksi ganda alpha dan beta-blocking. 1, 2

• Dosis: Bolus IV 10-20 mg selama 1-2 menit, ulangi/gandakan setiap 10 menit hingga dosis kumulatif maksimum 300 mg; ATAU infus kontinyu 2-8 mg/menit 1, 2
• Onset: 5-10 menit; durasi 3-6 jam 1, 2
• Kontraindikasi: Penyakit saluran napas reaktif, COPD, blok jantung derajat 2 atau 3, bradikardia berat, gagal jantung dekompensasi 1, 2
• Skenario klinis yang disukai: Diseksi aorta akut (dengan esmolol), ensefalopati hipertensif, eklampsia/preeklampsia, hipertensi maligna 1, 2

Clevidipine (Alternatif)

• Dosis: Mulai 1-2 mg/jam, gandakan setiap 90 detik hingga BP mendekati target, kemudian tingkatkan kurang dari dua kali lipat setiap 5-10 menit; dosis maksimum 32 mg/jam; durasi maksimum 72 jam 1
• Kontraindikasi: Alergi kedelai/telur, metabolisme lipid yang cacat 1, 2

Nitrogliserin (Untuk Kondisi Kardiak Spesifik)

Nitrogliserin IV adalah agen lini pertama untuk sindrom koroner akut dan edema paru kardiogenik dengan hipertensi emergency. 1, 2

• Dosis: Mulai 5 mcg/menit, tingkatkan dengan kenaikan 5 mcg/menit setiap 3-5 menit hingga maksimum 20 mcg/menit 1
• Mekanisme: Mengurangi preload dan afterload; meningkatkan rasio suplai-permintaan oksigen miokard 2
• Skenario klinis yang disukai: Sindrom koroner akut, edema paru kardiogenik 1, 2

Sodium Nitroprusside (Hanya Sebagai Pilihan Terakhir)

• Dosis: Mulai 0,3-0,5 mcg/kg/menit; tingkatkan dengan kenaikan 0,5 mcg/kg/menit; dosis maksimum 10 mcg/kg/menit 1
• PERINGATAN KRITIS: Risiko toksisitas sianida dengan penggunaan berkepanjangan (>48-72 jam) atau insufisiensi ginjal; gunakan HANYA sebagai pilihan terakhir 1, 2, 4, 5, 6
• Skenario klinis yang disukai: Edema paru kardiogenik akut (dengan diuretik loop), diseksi aorta (dengan esmolol) 1, 2

Esmolol (Untuk Diseksi Aorta)

• Untuk diseksi aorta akut: Esmolol PLUS nitroprusside atau nitrogliserin; beta-blockade HARUS mendahului vasodilator untuk mencegah takikardia refleks 1, 2
• Target: SBP ≤120 mmHg dan heart rate <60 bpm dalam 20 menit 1, 2

Agen yang Harus Dihindari

• Nifedipine immediate-release: JANGAN PERNAH gunakan—menyebabkan penurunan tekanan darah yang tidak terkontrol dan takikardia refleks yang dapat menyebabkan stroke dan kematian 1, 2, 4, 5, 6
• Hydralazine: Hindari sebagai terapi lini pertama karena respons yang tidak dapat diprediksi dan durasi yang berkepanjangan 2, 4, 5, 6
• Terapi oral: Secara umum tidak dianjurkan untuk hipertensi emergency sejati 1

Pemilihan Obat Berdasarkan Presentasi Klinis

Diseksi Aorta Akut

• Lini pertama: Esmolol + nitroprusside ATAU labetalol 1, 2
• Target: SBP ≤120 mmHg dalam 20 menit 1, 2

Sindrom Koroner Akut

• Lini pertama: Nitrogliserin IV ± labetalol (jika takikardia) 1, 2
• Target: SBP <140 mmHg segera 1, 2

Edema Paru Kardiogenik Akut

• Lini pertama: Nitroprusside ATAU nitrogliserin (dengan diuretik loop) 1, 2
• Target: SBP <140 mmHg segera 1, 2

Ensefalopati Hipertensif

• Lini pertama: Nicardipine (lebih disukai) ATAU labetalol 1, 2
• Target: MAP -20% hingga -25% segera 1, 2

Stroke Iskemik Akut

• Jika BP >220/120 mmHg: Labetalol atau nicardipine; MAP -15% dalam 1 jam 1
• Jika kandidat untuk trombolisis dan BP >185/110 mmHg: Labetalol atau nicardipine; MAP -15% dalam 1 jam 1

Stroke Hemoragik Akut

• Jika SBP >180 mmHg: Labetalol, urapidil, atau nicardipine; target SBP 130-180 mmHg segera 1

Eklampsia/Preeklampsia Berat

• Lini pertama: Hydralazine, labetalol, ATAU nicardipine 1, 2
• KONTRAINDIKASI ABSOLUT: ACE inhibitor, ARB, nitroprusside 2
• Target: SBP <140 mmHg segera 1

Hipertensi Maligna/Gagal Ginjal Akut

• Lini pertama: Labetalol, nicardipine, atau urapidil 1, 2
• Target: MAP -20% hingga -25% selama beberapa jam 1, 2

Monitoring yang Diperlukan

• Monitoring arterial line kontinyu di setting ICU (Rekomendasi Kelas I) 2
• Penilaian serial fungsi organ target: neurologis, kardiak, renal 2
• Pulse oximetry, respiratory rate, ECG kontinyu 2

Evaluasi Laboratorium

• Panel komprehensif: Hemoglobin, trombosit, kreatinin, natrium, kalium, LDH, haptoglobin 2
• Urinalisis: Protein dan sedimen urin untuk menilai kerusakan renal 2
• Troponin: Jika nyeri dada untuk mengevaluasi sindrom koroner akut 2
• EKG: Untuk menilai keterlibatan kardiak 2

Transisi ke Terapi Oral

• Setelah stabilisasi (biasanya 24-48 jam): Transisi ke regimen antihipertensi oral termasuk ACE inhibitor atau ARB, calcium channel blocker, dan diuretik 2
• Untuk gagal jantung dengan EF <40%: Tambahkan beta-blocker dan antagonis reseptor aldosteron 2
• Target BP jangka panjang: <130/80 mmHg untuk sebagian besar pasien 2

Evaluasi Pasca-Stabilisasi

• Skrining untuk hipertensi sekunder: 20-40% pasien dengan hipertensi maligna memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi (stenosis arteri renal, feokromositoma, aldosteronisme primer) 1, 2
• Atasi ketidakpatuhan pengobatan: Pemicu paling umum untuk hipertensi emergency 2
• Follow-up sering: Setidaknya bulanan hingga BP target tercapai dan kerusakan organ regresi 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN menurunkan BP ke normal secara akut—ini dapat menyebabkan komplikasi iskemik 1, 2
• JANGAN menggunakan obat oral untuk manajemen awal—hipertensi emergency memerlukan terapi IV 2
• JANGAN mengabaikan perbedaan antara emergency dan urgency—kehadiran kerusakan organ target akut adalah kunci 1, 2
• JANGAN menggunakan immediate-release nifedipine, hydralazine sebagai lini pertama, atau nitroprusside kecuali agen lain gagal 2, 4, 5, 6

Hipertensi Urgency (Untuk Perbandingan)

• Definisi: BP >180/120 mmHg TANPA kerusakan organ target akut 1, 2
• Manajemen: Obat antihipertensi oral dengan follow-up rawat jalan dalam 2-4 minggu—BUKAN admisi rumah sakit atau obat IV 2, 7
• Target: Turunkan BP secara bertahap selama 24-48 jam, BUKAN secara akut 2, 7