Tratamento de Transtorno Conversivo no Pronto Socorro
Abordagem Inicial Imediata
O tratamento primário do transtorno conversivo no pronto socorro consiste em uma comunicação clara e empática sobre o diagnóstico, seguida de encaminhamento para terapia cognitivo-comportamental, sem uso de medicações específicas para os sintomas conversivos. 1, 2
Primeira Etapa: Exclusão de Causas Orgânicas
Antes de confirmar o diagnóstico de transtorno conversivo, é essencial descartar condições neurológicas verdadeiras que podem apresentar sintomas similares:
- Síndrome de Guillain-Barré e suas variantes, esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes, miastenia gravis, eventos vasculares cerebrais, distúrbios metabólicos e condições inflamatórias ou infecciosas do sistema nervoso devem ser excluídas através de avaliação abrangente 1
- Sinais físicos específicos ajudam a diferenciar sintomas conversivos de patologia orgânica: o sinal de Hoover (positivo indica malíngering), fraqueza com padrão de "give-way" (colapso súbito inconsistente), e deriva sem pronação do braço (a hemiparesia verdadeira causa pronação) 3
- Padrões não-anatômicos que não seguem vias neurológicas conhecidas indicam origem não-orgânica 3
Segunda Etapa: Comunicação Diagnóstica
A discussão franca, clara e empática sobre o diagnóstico representa a primeira intervenção terapêutica e é crucial para o sucesso do tratamento. 2
- Reconheça a natureza involuntária dos sintomas - evite abordagem desdenhosa que falha em validar a experiência do paciente 1
- Evite confrontação direta com o paciente sobre a natureza psicológica dos sintomas 4
- Não reforce o comportamento de doença através de foco excessivo nos sintomas ou fornecimento de auxílios desnecessários 1
- Não trivialize os sintomas - eles são reais para o paciente e causam sofrimento genuíno 4
- Crie expectativa de recuperação ao revisar resultados de exames e fornecer modelo explicativo benigno dos sintomas 4
Terceira Etapa: Manejo Farmacológico (Limitado)
Não existem dados que suportem benefício significativo de farmacoterapia para o transtorno conversivo em si. 2
- Medicações devem ser reservadas exclusivamente para condições psiquiátricas comórbidas, não para os sintomas conversivos 2
- Benzodiazepínicos devem ser evitados ou usados apenas a curto prazo para estabilização aguda, dados os riscos de abuso, dependência e comprometimento cognitivo 2
- Monoterapia com antidepressivos é contraindicada se transtorno bipolar não foi excluído, pois pode desencadear episódios maníacos 2
Quarta Etapa: Encaminhamento e Plano de Tratamento
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) deve ser o tratamento primário, iniciada o mais precocemente possível após o diagnóstico para maximizar a probabilidade de retorno à função pré-mórbida. 2
- Um curso típico de TCC compreende 12-22 sessões semanais, incluindo psicoeducação, exposição com prevenção de resposta e/ou experimentos comportamentais, e prevenção de recaída 1
- Técnicas de entrevista motivacional são frequentemente úteis, especialmente no início da terapia para aumentar o engajamento 1
- Se trauma psicológico subjacente está presente e preenche critérios para TEPT, psicoterapia focada em trauma deve ser oferecida como tratamento de primeira linha, com estudos demonstrando 40-87% dos pacientes não mais preenchendo critérios de TEPT após 9-15 sessões 2
Armadilhas Comuns a Evitar no PS
- Não solicite exames excessivos - 71% dos pacientes com transtorno conversivo recebem estudos laboratoriais, 40% recebem tomografia computadorizada e 12% ressonância magnética, frequentemente desnecessários após avaliação inicial adequada 5
- Não confunda com AVC ou outras emergências neurológicas - transtorno conversivo foi identificado como um dos "stroke mimics" mais frequentes (21% em uma série), mas nenhum paciente tratado erroneamente com rtPA desenvolveu hemorragia sintomática 6
- Não ignore comorbidades psiquiátricas - 29% têm história prévia de transtornos psiquiátricos, 10% têm história de abuso de álcool e drogas 5
Disposição do PS
- Pacientes hemodinamicamente estáveis com sintomas conversivos diagnosticados no PS podem receber alta com encaminhamento urgente para psiquiatria e início de TCC 5
- Avaliação psiquiátrica precoce pode auxiliar no diagnóstico e avaliação de pacientes com suspeita de transtorno conversivo no PS 5
- Dez de 21 pacientes (48%) diagnosticados com transtorno conversivo no PS receberam alta diretamente do departamento de emergência 5