What is the recommended treatment with inhaled corticosteroids for an adult patient with a history of asthma or COPD?

Corticostéroïdes par inhalations : Traitement recommandé

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) à faible dose représentent le traitement de première ligne pour l'asthme persistant chez l'adulte, avec des doses de 100-250 μg/jour de fluticasone ou 200-400 μg/jour de budésonide administrées deux fois par jour, tandis que pour la MPOC, la combinaison CSI/BALA (par exemple fluticasone/salmétérol 250/50 μg deux fois par jour) est recommandée uniquement pour les patients symptomatiques avec exacerbations fréquentes. 1, 2

Asthme : Approche algorithmique par paliers

Asthme persistant léger

• Initier un CSI à faible dose : fluticasone 100-250 μg/jour ou budésonide 200-400 μg/jour, administré deux fois par jour 1
• Ajouter un bronchodilatateur à courte durée d'action (salbutamol) au besoin pour le soulagement des symptômes 1
• Les CSI sont supérieurs aux modificateurs des leucotriènes, à la théophylline ou aux cromones comme traitement de contrôle unique 3, 1
• Évaluer la réponse thérapeutique dans les 2-6 semaines 1

Asthme persistant modéré (contrôle inadéquat après 2-6 semaines)

• Ajouter un BALA (bêta-agoniste à longue durée d'action) au CSI à faible dose plutôt que d'augmenter la dose de CSI seul 1
• Options de combinaison : fluticasone/salmétérol 250/50 μg deux fois par jour ou budésonide/formotérol 200/6 μg deux fois par jour 1, 2
• MISE EN GARDE CRITIQUE : Ne jamais utiliser les BALA en monothérapie pour l'asthme, car cela augmente le risque d'exacerbations graves et de décès liés à l'asthme 3, 1, 2

Asthme persistant sévère

• CSI à dose élevée (>500 μg/jour de fluticasone) combiné avec BALA 1
• Référer à un spécialiste en pneumologie pour évaluation 1

Technique d'administration optimale

• Utiliser une chambre d'espacement avec les inhalateurs-doseurs pour augmenter le dépôt pulmonaire et réduire les effets secondaires oropharyngés 1
• Rincer la bouche et cracher après chaque inhalation pour réduire le risque de candidose orale 1, 2

MPOC : Approche thérapeutique

MPOC stable

• La combinaison CSI/BALA est recommandée uniquement pour les patients avec VEMS <50% prédit ou exacerbations fréquentes 3, 4
• Dose standard : fluticasone/salmétérol 250/50 μg deux fois par jour 2
• Les bronchodilatateurs seuls suffisent pour la maladie stable sans exacerbations fréquentes 4
• Ne pas prescrire de CSI en routine pour la MPOC sans indication spécifique (exacerbations fréquentes, VEMS <50%) 3

Exacerbations aiguës de MPOC

• Prednisone 40 mg par jour pendant 5-7 jours (voie orale, non inhalée) 4
• Cette approche améliore la fonction pulmonaire, l'oxygénation et raccourcit la durée de récupération 4

Considérations de sécurité et surveillance

Effets secondaires locaux

• Candidose orale, enrouement, dysphonie 2, 5
• Gestion : utiliser une chambre d'espacement, rincer la bouche après utilisation, ou changer le système d'administration 1

Effets secondaires systémiques (doses élevées)

• Risque accru de pneumonie chez les patients atteints de MPOC 2
• Suppression surrénalienne avec doses très élevées ou chez les individus sensibles 2
• Diminution de la densité minérale osseuse : évaluer initialement et périodiquement 2
• Glaucome et cataractes avec utilisation à long terme : envisager une référence en ophtalmologie pour les symptômes oculaires 2
• Surveillance de la croissance chez les patients pédiatriques 2

Populations à risque de résistance aux corticoïdes

• Fumeurs : réponse diminuée aux stéroïdes en raison d'irritation persistante 1
• Enfants noirs : risque accru d'insensibilité aux corticostéroïdes 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas utiliser les CSI en routine pour la bronchectasie sans autres indications (asthme, MPOC, ABPA) 3
• Ne pas prescrire de corticostéroïdes pour la bronchite aiguë chez les adultes en bonne santé 4
• Ne pas combiner les CSI avec un autre médicament contenant un BALA en raison du risque de surdosage 2
• Si le patient utilise le salbutamol plus de 2 fois par semaine, cela indique un contrôle inadéquat de l'asthme et nécessite l'initiation ou l'intensification du traitement anti-inflammatoire 1
• Vérifier la technique d'inhalation avant d'augmenter la dose, car une mauvaise technique est une cause fréquente d'échec apparent du traitement 1

Stratégie de réduction progressive

• Une fois le contrôle de l'asthme maintenu pendant 2-4 mois, réduire progressivement la thérapie à la dose minimale requise pour maintenir le contrôle 1
• Continuer la surveillance pendant au moins 3 mois de contrôle stable avant d'envisager une réduction supplémentaire de la dose 1

Nuances basées sur les preuves

La dose-réponse des CSI montre que 80-90% du bénéfice thérapeutique maximal est obtenu avec ce qui est actuellement classé comme "faible dose" (200-250 μg de fluticasone) 6. Les doses plus élevées offrent un bénéfice clinique minimal supplémentaire mais augmentent significativement le risque d'effets secondaires systémiques 3, 6. C'est pourquoi l'ajout d'un BALA à un CSI à faible dose est préférable à l'augmentation de la dose de CSI seul pour l'asthme non contrôlé 1.

Pour la MPOC, les CSI ont des effets moins prononcés que pour l'asthme, mais des effets bénéfiques sur le déclin du VEMS et le taux d'exacerbations sont documentés 5, 7. La combinaison CSI/BALA réduit les exacerbations de 24% par rapport à la thérapie double seule 8.